Celostne zdravstvene reforme še ne bo

Večino pravic bi zanesljivo ohranili, morda bomo celo dodali nekatera nova zdravstvena tveganja sodobnih razvitih družb.

Objavljeno
03. junij 2017 00.15
Ljubljana 11. april 2017 [železniška postaja,ljubljana,motivi,mavrice,panorame]
Marjan Česen
Marjan Česen

Vse kaže, da se zgodba o zdravstveni reformi, na katero čakamo že dolga leta, v tem mandatu pa naj bi jo končno dobili, počasi bliža logičnemu koncu. Sedanje parcialno spreminjanje zdravstvenih zakonov seveda ni zdravstvena reforma. Saj se prava zdravstvena reforma s spreminjanjem zdravstvenih predpisov konča, ne začne. Prej je vendar treba doseči široko in trdno družbeno soglasje o vsebini sprememb. Ko to dobimo, predpise lahko spremenimo zelo hitro.

Odvisni od moči narodnega gospodarstva

Zdravstvena politika v sedanjem mandatu je začela upravljati javni sistem zdravstvenega varstva (v nadaljevanju: zdravstvo) brez idej in akcijsko nepripravljena na njegovo spreminjanje. Ministrstvo za zdravje (MZ) je prvi dve leti mandata, ko je najprimernejši čas za sistemske spremembe, zamudilo. Zamujenega ne morejo nadomestiti niti dragi »tuji strokovnjaki«, saj bomo morali vse tako ali drugače narediti sami. Dobro je vedeti, da Evropska unija še nima »evropskega socialnega sporazuma« in da so nacionalni sistemi socialne varnosti, med njimi tudi zdravstveni, avtonomni in odvisni predvsem od moči narodnega gospodarstva v konkretni državi. Najpomembneje je, da začnemo pravilno. Napačen začetek spreminjanja zdravstva ne more voditi k želenim ciljem. In prav to se nam dogaja, tudi v tem mandatu. Kako naj se torej lotimo spreminjanja zdravstva?

Bistveni lastnosti javnih in skupnih dobrin sta neizključljivost uporabnika in neizrabljivost dobrine. To pomeni, da uporaba enega uporabnika ne izključuje uporabe drugega. Kljub temu pa pri skupnih dobrinah, kamor sodijo zdravstvene, občasno lahko nastanejo motnje. Nekateri uporabniki zase pretirano, tudi »nepotrebno«, koristijo (zlorabljajo, maksimirajo) dobrine in povzročajo prehitro izčrpavanje razpoložljivih zalog javnih finančnih virov, do novih pa je težko priti. Tako uporaba enega pač izključi uporabo drugega, ki zato ostane brez dobrine, se zadovolji z nižjo kakovostjo, se priključi čakalnim vrstam ali sam reši zdravstveni problem na »zdravstvenem trgu«.

Kako ukrepati v takšnih razmerah, je že kar dolgo znano in velja še danes. Rešitvi sta dve: privatizacija (tržna svoboda) skupne dobrine ali ustrezna državna regulacija (državni intervencionizem), če želimo ohraniti javno zdravstvo. V tem primeru pa je prva naloga države razumna in družbeno še sprejemljiva omejitev (!) porabe skupne dobrine. Cilj je ponovno doseči dolgoročno finančno vzdržnost v zdravstvu z razpoložljivim ali tudi z resnično potrebnim dodatnim denarjem. V procesu zdravstvene reforme je tako treba najprej dobro proučiti sedanje in pričakovano prihodnje družbeno okolje (politično, ekonomsko, demografsko, socialno) ter nato iskati in najti skladne odgovore na vprašanja: kaj bomo še delali na javni račun, kdo in kako bo delal ter po čem.

Kaj bomo še delali pretežno na javni račun?

Predvsem gre za kritični pregled in možnosti racioniranja obsega in vsebine pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (t. i. košarice pravic OZZ) z vidika novih javnozdravstvenih prioritet razvitih družb. To se opravi po vsebinskih sklopih: zdravstvene storitve, zdravila in medicinski pripomočki, nezdravstvene storitve ter denarne dajatve.

Večino pravic bi zanesljivo ohranili, morda bomo celo dodali nekatera nova zdravstvena tveganja sodobnih razvitih družb – dolgotrajne in paliativne oskrbe pač ne, saj sodita v socialno varstvo. Mnoge pravice pa bi lahko izločili ali vezali na zasebna plačila ali na doplačila k stroškom javnih zdravstvenih dobrin.

Izhodiščna misel je, da smo Slovenci že razmeroma razvita družba in da zmoremo tudi nekaj osebne porabe nameniti lastnemu zdravju. Pri posegih v pravice iz OZZ se bomo zanesljivo srečali s pojmom »relativne revščine«, zato bi bilo prav, da vsaj absolutno revščino v Sloveniji natančno opredelimo. Odločitve bodo kljub temu težavne in zahtevajo politično zrelo odločanje med dvema principoma: princip univerzalnosti človekovih pravic (npr. abstraktna »pravica do zdravja«) ter princip partikularnosti države pri konkretnem odločanju o tem, kaj naj bodo pri nas še skupne zdravstvene dobrine.

Kdo in kako bo delal?

Prva naloga je natančna opredelitev mreže javne zdravstvene službe (infrastrukture in proizvodnih tvorcev). Ta naj zagotavlja vsem bolnikom optimalno fizično dostopnost ustrezne in pravočasne strokovne zdravstvene obravnave na javni račun. To še posebno velja za osnovno zdravstveno dejavnost na primarni ravni. Z njo se zdravstvena politika premalo ukvarja, čeprav je temelj zdravstva (ljubljanska listina, 1996). Zato naj bo tudi mreža na primarni ravni v pristojnosti države.

Natančno določena mreža omogoča izvajalcem korekten izračun vrednosti agregatne ponudbe javnih zdravstvenih programov v poslovnih obdobjih. Javnemu plačniku (»kupcu«) pa močno olajša pripravo enakovrednega agregatnega povpraševanja po njih in javnofinančno vzdržnost zdravstva. Sem sodi tudi analiza javne zdravstvene dejavnosti: vpis v ustrezne šole (ocena potreb, deficitarne stroke), šolanje in usposabljanje (skrajšati in intenzivirati [?], »medicina je praksa«), zaposlovanje (deficitarna območja, »beg možganov«, podeljevanje koncesij v javnem interesu, omejevanje zasebnega dela zaposlenih), delovne obremenitve (delovni čas in delovni normativi, skrajševanje čakalnih vrst, izogibanje informacijski zasičenosti in »nepotrebni« administraciji), nagrajevanje (stimulativno). Treba je upoštevati tudi naloge poklicnih združenj (previdno vnašanje novih medicinskih tehnologij v prakso, strokovni nadzor brez vpletanja medijev).

Po čem bomo delali?

V Sloveniji, glede na realno moč narodnega gospodarstva, v zdravstvu nimamo tako malo denarja. Vprašanje je, ali ga znamo razumno porazdeliti in z njim gospodariti. Zato se moramo najprej lotiti »notranjih rezerv« tako v skrbi in odgovornosti do zdravja vseh in vsakogar kot v organiziranosti ter optimizaciji strokovnih in poslovnih procesov izvajalcev v mreži. Šele potem bomo zanesljivo vedeli, koliko javnega in zasebnega denarja nam resnično primanjkuje že zdaj in kako bomo ravnali v verjetni prihodnosti.

Samo javno financiranje zdravstva ne bo zmoglo vsega. Nepogrešljiva bo vse večja in socialno sprejemljiva zasebna soudeležba v stroških. Nekaj pa lahko naredimo v okviru zdravstvene reforme že zdaj: zagotovimo brezpogojno plačevanje prispevkov zavezancev (ali subsidiarnih plačnikov), uravnotežimo prispevne stopnje med zavezanci, opravimo kalkulacijo »pravih« cen dobrin OZZ, zagotovimo dogovore med partnerji brez arbitraž in pravočasne pogodbe z izvajalci, plačevanje izvajalcev z enotnim letnim proračunom, strog finančni nadzor s sankcioniranjem nepravilnosti in še kaj.

Morda bi kazalo razmišljati o ponovni uvedbi neposrednih doplačil (participaciji) k stroškom zdravstvenih dobrin ter o vrnitvi sedanjega dopolnilnega prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja zavodu za zdravstveno zavarovanje, ki ga bo zanesljivo upravljal nepridobitno in z njim uspešno uravnaval javnofinančno zdržnost v zdravstvu.

In prav na koncu. Zdravstvo v Sloveniji bo v prihodnosti močno odvisno od državniških sposobnosti vsakokratnih nosilcev oblasti ter od sposobnega in poštenega javnega zdravstvenega menedžmenta, ki smo ga doslej zanemarjali.

 

 

Dr. Marjan Česen,

dr. dent. med., iur., 
zdravstveni ekonomist

 

––––––

Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališča uredništva.