Tiskane izdaje
Pred slabim letom in pol sem z začudenjem zrl v predlog zakona o spremembah in dopolnitvah zakona o zdravstveni dejavnosti, za katerega je Vlada RS kasneje (morda) pod pritiski stroke, širše javnosti ali pa politike umaknila namero o vložitvi v zakonodajni postopek. To je bila za tisti čas premišljena poteza, pa tudi nihče ni mogel ministrici očitati, da si ne prizadeva za uvedbo sprememb, saj sta bili pod streho (že) analiza zdravstvenega sistema in resolucija nacionalnega plana zdravstvenega varstva 2016–2020. Navdušenje, ki sem ga tedaj izkazal nad pristopom ministrice, ki je temeljil na uvajanju postopne reforme, se je hitro končalo pri vsebinski presoji predlaganega zakona. Očitane pomanjkljivosti so bile tako obsežne, da sem tudi sam svetoval umik predloga. Pri tem pa nikakor nisem računal na to, da bom čez dobro leto doživel déjà vu.
Kaj je javna služba
Ministrstvo za zdravje je kljub neuspelemu poskusu nadaljevalo delo in že kmalu predstavilo nov predlog zakona, ki je odpravil večji del mojih prejšnjih zadržkov. Žal je tudi novi predlog tako konceptualno kot pravno in ekonomsko močno zašel s prav(n)e poti. Da je skrb še toliko večja, gre zahvala vladi, ki je predlog zakona sprejela in ga poslala v sprejetje državnemu zboru. Breme je zdaj, tako kot vedno, na plečih predstavnikov ljudstva, o katerih močno dvomim, da se zavedajo vseh posledic, ki jih prinašajo predlagane novosti. V tem smislu bom v nadaljevanju predstavil najmočnejše zadržke glede predlaganih sprememb, ki govorijo o neposrednih kršitvah pravnega reda Evropske unije. Kršitve so tako močne, da je le vprašanje časa, kdo in kje jih bo preprečil.
V izhodišče presoje skladnosti predlaganih sprememb z evropsko zakonodajo je treba postaviti predlagateljevo konceptualno nerazumevanje pravnega pojma javnih služb, okoli katerega je zasnovan celoten predlog zakona. Predlog opredeljuje, da zdravstveno dejavnost kot javno (zdravstveno) službo pod enakimi pogoji opravljajo javni zavodi, drugi izvajalci, ki so posebej opredeljeni v zakonu (npr. javni vzgojno-izobraževalni zavodi), ter druge pravne in fizične osebe na podlagi koncesije. Javna (zdravstvena) služba predstavlja zgolj poseben pravni režim, ki ga zakonodajalec uvede z namenom ohranjanja ali povečanja dostopnosti družbeno najpomembnejših dobrin, kot so zdravstvene storitve. Poseben pravni režim se razlikuje po tem, da omogoča dostop do storitev pod določenimi (ugodnejšimi) pogoji, ki se razlikujejo od običajnih pogojev na trgu. Poseben pravni režim javne zdravstvene službe pa se kaže v tem, da je država določen segment zdravstvenih storitev oziroma košarico zdravstvenih storitev izvzela s trga, nekatere storitve je zaradi javnega interesa celo popolnoma izključila iz zasebne ponudbe, kot na primer dejavnost preskrbe s krvjo in krvnimi pripravki, ga organizirala v okviru ločene javne zdravstvene mreže in zanj v obliki obveznega zdravstvenega zavarovanja deloma (izvzeta so doplačila, ki se krijejo prek dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja) organizirala tudi financiranje.
Znotraj posebnega režima javne zdravstvene mreže opravljajo zdravstvene storitve zasebniki, ki jim država ali občina podeli pooblastilo za njihovo delovanje v obliki koncesije, in javni zavodi pod enakimi pogoji. Ali je torej res, da predlog zakona uresničuje lastno določbo, ki določa izvajanje javne zdravstvene službe pod enakimi pogoji za vse izvajalce?
Omejevanje mora biti
Takoj je vidno, da še zdaleč ne gre za enake pogoje pri opravljanju javne zdravstvene službe, saj predlagatelj prednostno obravnava javne zavode. Gre zgolj za neskladje v zakonu, ki se da odpraviti s pomočjo razlage tega pravila (v čemer smo pravniki odlični), ali pa prinaša prednostna pravica javnih zavodov globlje pomisleke?
Sodna praksa sodišča EU državam dopušča omejitve pri načrtovanju ponudbe zdravstvenih storitev v smislu, da organizirajo storitve zdravstvene oskrbe tako, da dajejo prednost določenim izvajalcem zdravstvenih storitev (npr. javnim zavodom). Varovalo, da države te možnosti ne bi zlorabljale, so pogoji, ki upravičujejo takšno omejevanje.
Omejitev je lahko utemeljena zgolj z nujnimi razlogi splošnega interesa, kot sta na primer ohranitev kakovostnih, uravnoteženih in vsem dostopnih zdravstvenih storitev ter varovanje finančnega ravnotežja sistema socialne varnosti, pa še to pod pogojem, da zagotavlja uresničitev želenega cilja, ne sme pa presegati tega, kar je nujno potrebno, da se ta cilj doseže. Za nameček ni dovolj, da ukrep zagotavlja uresničevanje želenega cilja zgolj abstraktno, temveč mora resnično zagotavljati, da se ta cilj doseže dosledno in sistematično. To pomeni, da mora ukrep temeljiti na objektivnih, nediskriminatornih in vnaprej znanih merilih, ki preprečujejo neomejeno diskrecijo pri odločanju.
Edini merili za podelitev koncesije v predlaganem zakonu sta nezmožnost zagotavljati opravljanje zdravstvene dejavnosti v obsegu, kot je določen z mrežo javne zdravstvene službe, in nezmožnost zagotavljanja potrebne dostopnosti zdravstvenih storitev.
Če sprašujete, ali so ta merila objektivna in vnaprej znana, skratka ali preprečujejo diskrecijo pri odločanju, naj povem, da mreža javne zdravstvene službe sploh ni opredeljena in tudi nikoli ni bila, kakor tudi ne merila, na podlagi katerih bi se določala, še manj pa je jasno, kdaj javni zavod ne more zagotoviti potrebne dostopnosti zdravstvenih storitev. Ne le da si ne znam predstavljati, kako bi predlagatelj upravičil skladnost dodeljevanja prednostne pravice na podlagi tako ohlapnih in nedoločnih meril pred sodiščem EU, menim tudi, da bi se težko ognil ledeni gori na Beethovnovi, če bi ustavno sodišče presojalo, ali takšno nedoločno pravno pojmovanje brez vsakršnih vsebinskih meril posega v človekovo pravico do zdravstvenega varstva.
Meja med gospodarsko in negospodarsko dejavnostjo
Nerazumevanje pojmovanja javne službe se še kaže v opredelitvi, da se javna zdravstvena služba izvaja kot negospodarska dejavnost splošnega pomena.
Gre za izjemno kompleksen pojem evropskega prava, ki označuje storitve, za katere velja, da spadajo v izključno pristojnost držav članic. To pomeni, da ima država proste roke pri organizaciji teh storitev, saj ni podvržena pravilom EU, ki urejajo delovanje notranjega trga (npr. podeljujejo prednostno pravico pri izvajanju zdravstvene dejavnosti javnim zavodom ali pa jim nudijo državno pomoč).
Kljub kompleksnosti so merila za razmejitev med gospodarsko in negospodarsko naravo dejavnosti, ki jih je opredelilo sodišče EU, dokaj jasna. Za gospodarsko dejavnost gre tedaj, ko izvajalci zdravstvenih storitev opravljajo storitve v zameno za nadomestilo oziroma plačilo, pri čemer ni pomembno, ali prejmejo plačilo neposredno od pacienta ali pa od njegove zdravstvene zavarovalnice.
Sodišče EU je na podlagi izdelanih meril jasno opredelilo, da tako zasebni izvajalci zdravstvene dejavnosti kot tudi javni zavodi, ko izvajajo tržno oziroma zasebno zdravstveno dejavnost (ne izvajajo zdravstvene dejavnosti v javni zdravstveni mreži), opravljajo gospodarsko dejavnost.
Pri opravljanju javne zdravstvene službe je razmejitev kompleksnejša. Obseg storitev, ki se opravlja »brezplačno« oziroma zgolj v obsegu obveznega zdravstvenega zavarovanja, je zelo omejen. Pri večini zdravstvenih storitev je treba plačati delež vrednosti storitve neposredno izvajalcu ali pa posredno prek sklenitve dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. S plačilom, ki ga izvajalec prejme iz dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja ali pa neposredno od pacienta, je izpolnjeno merilo nadomestila oziroma plačila za opravljeno storitev, ki opredeljuje gospodarsko naravo dejavnosti. Popolnoma jasno je tudi, da ponudnik zdravstvenih storitev, ki zdravstveno dejavnost opravlja v okviru javne zdravstvene službe za svoj račun (ima pridobiten namen) in sam prevzema tveganje, opravlja gospodarsko dejavnost.
Že sam predlagatelj zakona je s takšno opredelitvijo koncesionarjev v 14. členu preprečil, da bi opredelili njihovo dejavnost kot negospodarsko. Koncesionarji, ki opravljajo gospodarsko dejavnost, znotraj javne zdravstvene službe konkurirajo javnim zavodom, kar v obrazložitvi predloga zakona poudarja tudi predlagatelj.
Sodišče EU je v primerih, kjer za ponudbo istih storitev konkurirajo različni ponudniki (npr. javni zavodi in koncesionarji), pri čemer dodajam, da del teh ponudnikov opravlja gospodarsko dejavnost, zavzelo stališče, da gre za opravljanje gospodarske dejavnosti. Predlagatelj si s skrajnimi močmi prizadeva, da bi zadostil merilom za opredelitev javne zdravstvene službe kot negospodarske dejavnosti splošnega pomena, kar bi mu na račun družbene blaginje (kakovosti in dostopnosti zdravstvenih storitev) omogočilo arbitrarno razlikovanje med izvajalci javne zdravstvene službe. To počne tudi s popolnoma bizarnimi poskusi, kot je na primer opredelitev, da je opravljanje javne zdravstvene službe nepridobitna dejavnost, s čimer se »zagotovo« strinjajo slovenski koncesionarji.
Nasvidenje na sodišču?
Predstavljeni zadržki so le vrh ledene gore, ki ponazarja pomanjkljivosti predlaganega zakona. Poleg očitanih kršitev evropske zakonodaje ima predlog zakona še številne druge ustavnopravne, nomotehnične in ekonomske zadržke. Ali bo ostalo dovolj časa za predstavitev tudi teh, je odvisno od predstavnikov ljudstva, ki so že začeli zakonodajni postopek. Če bodo tudi oni opravili svojo nalogo tako površno, kot jo je opravil predlagatelj zakona, bo treba na epiloge na zastavljena vprašanja čakati pred ustavnim sodiščem na Beethovnovi ali pa pred sodiščem EU v Luksemburgu.
Asist. dr. Bruno Nikoli,
Univerza v Ljubljani, Fakulteta za upravo
––––––
Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališča uredništva.
