Tiskane izdaje
V zdravstvu smo se zganili šele zdaj, ko je omejevanje javnega denarja začelo ogrožati lagodno poslovanje izvajalcev javnih zdravstvenih programov. Morda je res že čas, da nekaj naredimo. V prispevku predlagam optimizacijo javnega zdravstvenega sistema (v nadaljevanju: zdravstva) z jasnim ciljem: ohraniti javnofinančno vzdržno zdravstvo, ki mora ostati javno in skupno dobro pod nadzorom države. V nadaljevanju bom napisal najprej nekaj o zdravju, nato pa o možnih spremembah v prvinah (podsistemih) zdravstva.
Skrb in odgovornost za zdravje moramo obravnavati v prihodnosti kot prednostno nalogo vseh in vsakogar ter kot pomembno »notranjo rezervo« dolgoročno javnofinančno vzdržnega zdravstva. Zdravje je pretežno odvisno od naše zavestne izbire zdravega načina življenja. Zato moramo »pravici do zdravja« dodati še dolžnosti do njega. Država je dolžna le zagotoviti razmere, v katerih se bomo lahko pravilno odločali. Sicer pa tudi v skrbi za lastno zdravje velja: svobodno življenje je odgovorno življenje!
Zahtevne naloge
Vlada RS naj najprej določi zgornjo mejo dopustne (ne želene!) javne zdravstvene porabe. Za čas ekonomske krize upoštevajmo: če vsi drugi dobivajo manj, ne moremo mi zahtevati več. Razpoložljiva javna sredstva bodo vplivala tudi na realistično načrtovanje vseh drugih sprememb v zdravstvu.
Glede na trende obolevnosti sodobnih družb se je treba lotiti presoje sedanje »košarice« pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ). Namen presoje je izbira »vitalnih« zdravstvenih in ekonomskih tveganj, ki jih moramo še naprej zavarovati na javni račun, saj jih ni mogoče prepustiti posamezniku (nove javnozdravstvene prioritete).
Prav bi bilo, da končno le dobimo pravo mrežo javne zdravstvene službe. Njen namen je vsem bolnikom zagotoviti enako »pravico do zdravljenja«, to je nediskriminatorno dostopnost do enake zdravstvene obravnave pri enakih zdravstvenih potrebah. Zanesljiva mreža olajša plačniku pravic iz OZZ načrtovanje celotnega (agregatnega) povpraševanja po javnih zdravstvenih programih, ki jih mora plačevati. Pričakujemo pa tudi razprave o združevanju javnih zdravstvenih zavodov in delitvi dela na vseh ravneh, kar naj bi povečalo učinkovitost in uspešnost v zdravstvu.
Zahtevno je tudi pravno urejanje in nadziranje javno-zasebnega partnerstva. Gre za načine poslovnega sodelovanja obeh sektorjev v tekoči dejavnosti (zasebno opravljanje javnih storitev s koncesijo) in naložbeni dejavnosti (gradnja javnozdravstvene infrastrukture). Za uspešno »partnerstvo« je vedno odgovorna država kot javni naročnik. Ta mora dobro poznati strokovne in poslovne procese, da se izogne pogostim nepravilnostim (podkupljivost, goljufije, precenjenost projekta ipd.).
Informacijska podpora v zdravstvu naj bo le koristna podpora strokovnim in poslovnim odločitvam. Potrebujemo enoten racionalen informacijski sistem, ki bo z naborom relevantnih podatkov zagotavljal zanesljivo sledljivost bolnikov in javnega denarja skozi zdravstvo, olajšal strokovno in poslovno odločanje ter nadzor.
Ljudi ni treba preveč strašiti s pretiranim odhajanjem zdravnikov v tujino (»beg možganov«). Problem je obvladljiv. Zdravniki, ki so šolanje in usposabljanje plačali z lastnimi sredstvi, lahko svobodno iščejo zaposlitev kjerkoli. Drugi pa naj določeno daljše obdobje pred odhodom opravljajo poklic v Sloveniji.
Pri stanovskih združenjih zdravstvenih delavcev bi se morali najprej odločiti za obvezno ali neobvezno članstvo (z vsemi prednostmi in slabostmi). Med izvirnimi nalogami bi kazalo določiti najvišje (ne najnižje) cene na »konkurenčnem trgu« zasebnih zdravstvenih storitev. Pri javnih pooblastilih pa so pomembni natančen obseg, realna cena in nadzor upravnega organa.
Spremembe v dejavnosti
Najprej moramo objektivno oceniti sedanje in prihodnje potrebe po zdravstvenih delavcih (koliko, kje), kar je pomembno za vpis v zdravstvene šole. Šolanje in usposabljanje zdravstvenih delavcev je treba usmeriti v prakso (medicina je praksa!). Poudariti moramo pomen dobrega družinskega zdravnika kot »vratarja« v zdravstveni sistem. Pred širšim uvajanjem tako imenovanih referenčnih ambulant je nujno treba natančno določiti njihove naloge v zdravstvu.
Pri zaposlovanju zdravstvenih in drugih delavcev morajo imeti javni zdravstveni zavodi več pristojnosti. Zaposlovanje v zelo deficitarnih območjih oziroma medicinskih strokah potrebuje dodatne administrativne in (ne)materialne spodbude države.
V ocenah delovnih obremenitev je pomemben redni delovni čas (dnevni, tedenski, letni) in navzočnost na delovnem mestu v tem času ter povprečne delovne obremenitve (»evropski« delovni normativi). Sem sodijo tudi delovne obremenitve zunaj rednega delovnega časa (dežurstvo, nujna medicinska pomoč, nadurno delo, samoplačniške ambulante ipd.). Problematično je popoldansko zasebno delo zaposlenih pri sebi doma ali pri »tujem« delodajalcu, vezano na dovoljenje matičnega zavoda (»dvoživke«), saj je treba »javno« in »zasebno« delo strogo ločiti. Povečati moramo storilnost dela. Le tako bomo lahko odklonili mnenje, da gre pri javnih zavodih za »lene monopole« (M. Friedman), ki se lahko predramijo le na konkurenčnem trgu.
Plačila za opravljeno delo so v zdravstvu največji strošek. Zdravstvena dejavnost je tipično delovno intenzivna, uspeh je odvisen od znanja, delavoljnosti in motiviranosti delavca. Rešiti moramo dilemo (vsaj pri zdravnikih): ali nagrajevati po kolektivnih ali individualnih pogodbah, da bo plačilo »pravično«. Pri številnih dodatkih k osnovni plači, ki niso povezani z delom, smo lahko bolj zadržani.
Pri kakovosti v zdravstvu imamo v mislih celovito kakovost, ki združuje optimalno strokovno doktrino, zadovoljstvo bolnika
Zanesljivost sredstev obveznega zavarovanja
Nemoteno delovanje zdravstva je odvisno od trajne razpoložljivosti zadostnih sredstev za zagotavljanje pravic iz OZZ in njihove korektne porazdelitve med uporabnike. V času ekonomske krize je to vse prej kot preprosto. Zato mora imeti javna zdravstvena zavarovalnica dovolj široko poslovno avtonomijo, ki ji bo omogočala učinkovito opravljanje nalog in prevzemanje odgovornosti za poslovni uspeh. V zvezi s tem je pomembno naslednje:
Za učinkovito izvajanje OZZ je v Sloveniji dovolj ena javna zdravstvena zavarovalnica. Pri nas Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS).
Prispevke za OZZ morajo zavezanci (ali subsidiarni plačniki) plačevati brezpogojno. Upravičene olajšave pri plačilu so stvar zavarovalnice. Dogovori med partnerji o obsegu, vsebini in plačevanju javnih zdravstvenih programov za prihodnje poslovno leto morajo biti končani do konca tekočega leta, pogodbe z izvajalci pa do konca marca prihodnjega leta. Vse brez arbitraž. Odhodki v poslovnem letu ne smejo preseči razpoložljivih sredstev (razen v izrednih razmerah, ki jih razglasi država). O vsiljevanju in pokrivanju nenačrtovanih zahtev brez finančnega kritja odloča zavarovalnica. Načine prenosa sredstev k izvajalcem (prospektivne, retrospektivne) izbere zavarovalnica glede na administrativno zahtevnost in možnost učinkovitega nadzora izvajanja pogodb in porabe javnega denarja. Vnašanje novih zdravstvenih tehnologij v javne zdravstvene programe, skladno s prizadevanji države za kakovostno rast v zdravstvu, mora biti načrtovano in finančno podprto.
Pri uglaševanju (harmonizaciji) direktiv EU z domačim pravnim redom (npr. o »čezmejnem zdravstvenem varstvu«) moramo biti sposobni presoje domačih razmer, saj z uveljavljanjem številnih direktiv revnejše države pogosto izgubljajo.
Javnofinančno stisko OZZ je mogoče delno omiliti tudi z neposredno udeležbo zasebnih sredstev bolnikov v stroških konkretne zdravstvene obravnave (participacijo), ki je načelno ne bi smeli prostovoljno zavarovati. Večinoma je nizka (vzgojna) in njen namen je odvračati ljudi od »moralnega hazarda« pri koriščenju pravic iz OZZ. Je pa lahko tudi višja, če je namenjena sofinanciranju stroškov OZZ (uporaba odbitnih franšiz).
Spremembe potrebuje tudi naše »javno-zasebno« dopolnilno prostovoljno zdravstveno zavarovanje (PZZ). Med možnimi spremembami omenimo: ukinitev PZZ in ponovno uvedbo participacije ter hkrati spodbujanje pravih dodatnih PZZ ali vrnitev PZZ v ZZZS (boljši rešitvi), prenos sredstev v OZZ (širitev javne porabe!) ali preoblikovanje Vzajemne zavarovalnice v zasebno d. d. (slabši rešitvi).
Vodi naj tisti, ki to zna
Zdravstvo je zelo tog in trdoživ sistem in ne prenese hitrih sprememb. Delo bomo morali opraviti sami, mehanicistično posnemanje drugih ni dobro. Najti je treba ljudi, ki imajo intelektualno širino, menedžersko znanje in izkušnje ter dobro poznajo zgradbo, delovanje in tradicijo slovenskega zdravstva. In še nekaj. Med pomembnimi dejavniki v zdravstvu moramo najprej dobiti zanesljivega dogovora o spremembah ter ugotoviti pričakovanja civilne družbe. Šele potem spreminjajmo pravne predpise.
Dr. Marjan Česen, dr. dent. med., iur., zdravstveni ekonomist
