Tiskane izdaje
Tudi v zdravstvu nič več ne bo tako, kot je bilo. V nekdanji državi smo imeli zdravstvo, s katerim smo bili predvsem uporabniki kar zadovoljni. Dostopnost do zdravstvenih storitev je bila zelo dobra, strokovna raven je bila na nekaterih področjih nadpovprečno dobra, imeli smo zagotovljene pravice, ki pogosto niso imele finančnega kritja, pa je vendar nekako šlo.
S spremembo družbenega sistema pa so nastale nove okoliščine in tudi možnosti. Zato moramo v spremenjenih družbenih razmerah spremeniti tudi zdravstvo.
Žal pa za to ni dovolj govorjenje o bolnikovih pravicah, ampak predvsem težka in trda pogajanja tudi o omejitvi ali zmanjšanju nekaterih pravic. Kaj nam pomaga, če zastopniki bolnikovih pravic opozarjajo na kršenje le-teh, če marsikatere sploh niso uresničljive?
Pa ne želim z njimi polemizirati, ampak je treba pogledati resnici v oči in ne razmere idealizirati. Ali kdo misli, da je zdravniku lahko, ko mora bolniku pri simptomih in znakih, ki kažejo na možnost resne bolezni, razlagati, da bo prišel na pregled ali nek poseg čez toliko in toliko časa?
Vlaganje v znanje in opremo
Naivno je pričakovati, da se z reformo zdravstva ne bodo zmanjšale pravice bolnikov. Pravice so se »de facto« že zmanjšale, čeprav imamo v obveznem in dodatnem zavarovanju »de iure« zagotovljene pravice, ki jih pa že zdaj marsikdo ne more koristiti in usluge plačuje. T
udi v družbenih dejavnostih smo priča tranziciji in prej ko bo tranzicija končana tudi v zdravstvu, bolje bo za vse. Zaradi privatizacije nas je naenkrat postalo strah za bodočnost našega zdravstva. Ni treba odkrivati »tople vode« in iti daleč, da bi videli, kako tudi »kapitalistično« zdravstvo lahko dobro deluje. Poglejmo samo čez Karavanke.
Ko smo pred kratkim govorili o pomanjkanju zdravnikov (omenjalo se je celo številko dva tisoč!?), imamo kar naenkrat preveč zdravnikov. Vem pa, da je takih, ki so še v aktivni zdravniški službi (mnogo jih opravlja donosnejše in manj stresne službe, kjer ne delajo neposredno z bolniki), še vedno premalo. Lotevamo se varčevanja prav tam, kjer je to najbolj delikatno in dolgoročno nevarno – pri stroških dela zlasti pri nočnem, nedeljskem in prazničnem, ki je nujno, če hočemo, da sistem deluje kolikor toliko nemoteno.
Po podatkih ministrstva za zdravje je v Sloveniji hkrati »dežurnih« približno 256 zdravnikov. Če je to preveč, premalo ali ravno prav, ne vem. Ne vem tudi, ali s(m)o za to (ne)ustrezno plačani. Vem pa, da smo sedanji in bodoči bolniki lahko mirni, saj smo vsak trenutek deležni preiskav in zdravljenja pri nujnih stanjih.
Seveda je zmanjšanje plačila dela v času dežurstva samo zdravnikom, zaradi česar bo (bi bil) prihranek minoren (na letni ravni približno 20 milijonov evrov, kar je manj kot zapravimo za kakšno ne dovolj premišljeno investicijo), zelo nepremišljen, strokovno neupravičen in nevaren način varčevanja.
Načinov, kako zmanjšati stroške za zdravstvo je veliko, vendar so ti veliko težje izvedljivi in zahtevni, kar se pa nobena vlada od leta 1991 ni hotela ali znala lotiti. Vso izgubo naših bolnišnic bi lahko pokrili samo s participacijo za tako imenovani hotelski del uslug.
Problemi našega zdravstva so res kompleksni. Eden najpomembnejših je gotovo ta, da še vedno nimamo mreže zdravstvenih zavodov, ki je nujna za dolgoročno načrtovanje števila izvajalcev, materialnih virov in ne nazadnje stroškov za (pregrešno) drage investicije. Namesto da bi vlagali predvsem v znanje in opremo, gradimo nove in nove zdravstvene objekte, ki pa jih ne moremo napolniti z vsebino (beri kvalitetno in neprekinjeno delo).
V (pre)številnih zavodih je veliko strokovnega kadra in drage medicinske opreme, ki pogosto ni dovolj izkoriščena in je v uporabi le nekaj ur na dan. Tudi ali pa predvsem zato (pre)številni bolniki prihajajo v UKC Ljubljana (UKCL) v upanju, da bodo tu deležni ustreznih preiskav in takojšnjega zdravljenja, kar pa ni vedno in za vsako bolezensko stanje mogoče zagotoviti.
Čakalne dobe
Druga pomembna pomanjkljivost so čakalne dobe. Te so nesprejemljivo dolge, če so čakalne dobe sploh lahko sprejemljive. Nekaj je k temu pripomoglo nedvomno veliko kroničnih bolnikov. Sam sem več let spremljal napotitve na Internistično prvo pomoč (IPP) UKCL in ugotovil, da je velik del bolnikov napotenih popolnoma neustrezno. Pa ne mislim, da ti bolniki ne potrebujejo pregleda. Večina ga potrebuje, vendar v ustrezni specialistični ambulanti. Resda neenakomerna geografska razporeditev bolnišnic onemogoča idealno razporejenost zdravstvenih centrov, a pogosto so razlogi tudi subjektivni. T
ako prihajajo na pregled ljudje tudi iz drugih delov Slovenije, čeprav imajo dobre svoje regijske bolnišnice in druge zdravstvene zavode. Seveda je razumljivo, da bolnik izkoristi pravico do svobodne izbire zdravnika. Nemalokrat sem na urgenci doživel, da je bolnik prišel na pregled sredi noči samo zato, ker se ponoči manj čaka, in ne zato, ker bi bil pregled nujen. Zato ni razumljivo, da zavarovalnica tak pregled, ki bi bil lahko enako kakovostno opravljen drugje in v dnevnem času, plača. Tu je vloga ZZZS, da to nekako sankcionira.
Ena možnost je plačilo pregleda, če ne gre za nujno stanje ali terciarno storitev, zaradi katerih pa tako ali tako nikoli nikogar ne odklonimo. UKCL je leta pasivno (kaj pa lahko drugega stori?) spremljal povečanje števila napotenih bolnikov, povečeval število ambulant in reševal slabo ali neustrezno organizirano primarno zdravstvo. V Ljubljani in širši okolici je množica ambulant, ki bi lahko in morale opraviti delo tako, kot je treba. In ker ga ne, je tako, kot je. IPP zato ni samo problem interne klinike, niti UKCL, ampak širše ljubljanske regije, saj že dolgo ni več to, čemur je namenjena, ampak je to splošna (stalna) internistična služba (SIS). Podatek, ki marsikaj pove, je, denimo, ta, da je ob nedeljah in praznikih napotenih precej manj bolnikov kot ob delavnikih. Ali morda te dni ljudje manj zbolevajo? Vsekakor ne.
Razlog je prav to, da mnogi IPP imajo za SIS in pošiljajo na preglede ljudi, ki bi morali biti pregledani v ustreznih specialističnih ambulantah, pa predvsem zaradi (pre)dolgih čakalnih dob in neustrezne organiziranosti specialistične ambulantne dejavnosti, ubirajo bližnjice do kolikor toliko dobrega internističnega pregleda. Je pa skrajšanje čakalnih dob zopet tesno povezano z mrežo zdravstvenih zavodov in zavarovalnico, ki vsega, kar zdravniki lahko naredimo, ne more plačati.
Še vedno tudi nimamo določenih glavnih prioritet razvoja zdravstva in kliničnih poti za mnoga obolenja. Jasno je, da moramo skrbeti za skladen razvoj zdravstva, vendar se moramo sprijazniti s tem, da nismo tako bogati, da bi imeli tako razdrobljen sistem, ki je ne nazadnje tudi zelo drag in premalo učinkovit.
Za pravilno in pravično delovanje sistema
Najpomembnejše za dobro delovanje zdravstvenega sistema je osnovno zdravstvo, ki je temelj vsakega sistema. In če bomo krepili dostopnost in kakovost osnovnega zdravstva, bomo lahko racionalizirali tudi stroške sekundarne ravni. Ker je država slab gospodar, bi bilo najbolj smotrno vsaj upravljavske pravice bolnišnic prenesti na regije. Seveda pa mora država ohraniti strokovni nadzor.
Ko imamo podfinanciran zdravstveni sistem, ki dela več, kot dobi plačano, po drugi strani plačujemo nekatere nenujne stvari, od katerih ni neposredno ogroženo zdravje ali življenje. Poleg tega je nesprejemljivo, da nekateri delajo le toliko, kot dobijo plačano, drugi pa toliko, kot je pač priliv bolnikov. Kako bi bilo, če bi bolnišnice opravile le toliko, kot dobijo plačano, ko bi izpolnile načrt, bi pa zdravile le še samoplačnike? Nemogoče!
Resda mora tudi zdravstvo poslovati gospodarno, vendar je treba upoštevati specifičnost dela, saj ne moremo pričakovati, da bodo zdravstvene organizacije vedno izpolnile načrt točno stoodstotno, mar ne? Pred leti je tedanji predstojnik Ginekološke klinike UKCL napol v šali napol zares dejal, da bi morali pred koncem leta vsem nosečnicam napraviti carski rez, da bi izpolnili plan. Noro! Namesto, da bi bi bili nagrajeni, ker so jih storili manj od načrtovanega.
Ker ni poti nazaj, je najbolje zdravstveno reformo nadaljevati in to premišljeno, postopno in nadzorovano. Kar se dela zdravnikov tiče, je dobra zamisel ustanovitev skupinskih praks, po kateri bi specialisti določene specialnosti opravljali storitve v enem ali več zavodih, ne pa da na vse možne načine preprečujemo delo pri drugih delodajalcih. Moratorij na zasebno dejavnost ni rešitev, ampak nas bo to še bolj pahnilo v težave, kar bi imelo neslutene posledice zlasti na podaljševanje čakalnih dob.
Verjetno večina ni proti zasebništvu v zdravstvu kar iz načelnih razlogov, le skeptični so do pravilnega in pravičnega delovanja sistema, za kar pa je treba imeti stalen in temeljit nadzor.
Zato morajo biti pravila jasna in obvezujoča. Če ne bo najširšega soglasja o tem, kakšno zdravstvo hočemo in zmoremo, ter sodelovanja zdravstvenih delavcev in politike, se bodo razmere v zdravstvu še naprej slabšale in je bolje, da nič ne spreminjamo, kot da izvajamo gasilske ukrepe (kar zmanjšanje plačila za plačilo prek polnega delovnega časa vsekakor je).
Zdravstvo je preveč resna dejavnost, da probleme rešujemo »ad hoc«, saj so posledice nepremišljenih rešitev nevarne. Reforma zdravstva je torej nujna, sicer bomo nenehno blažili simptome, ne bomo pa zdravili bolezni. Zato ustavimo veter, preden se bo okrepil v vihar, če hočemo, da bo zdravstvo delovalo tako, kakor si želimo in si ga zaslužimo.
***
Marjan Fortuna, zdravnik
