Tiskane izdaje
Za leto 2013 je ena največjih nemških zavarovalnic AOK objavila poročilo, da v Nemčiji na leto zaradi napak pri obravnavi (»Behandlungsfehler«) umre 18800 ljudi. To število je približno šestkrat večje, kot jih umre v prometnih nesrečah. Vsaj polovici napak bi se, sodeč po navedbah v poročilu, bilo mogoče izogniti. Iz poročila je moč tudi razbrati, da je trajno škodo na zdravju doživelo 190.000 bolnikov in neželene zaplete 360.000 do 720.000 brez hujših trajnih posledic. Že te številke kažejo na verjetno zelo težko presojo, kaj je in kaj ni zaplet. Številke so tudi za največjo in najbogatejšo evropsko državo naravnost grozljive. Po branju poročila sem dobil občutek, da tudi pedantni Nemci ne ločijo med zdravniškimi napakami in napakami pri obravnavi bolnikov v bolnišnicah nasploh. Na poročilo so se takoj odzvali predsednik zdravniške zbornice, ki je menil, da gre za politični manever. V združenju bolnišnic so zavrnili poročilo zavarovalnic, češ da imajo bolnišnice zelo visoke varnostne standarde, kot jih niso imele še nikoli do zdaj. Oglasil se je tudi minister za zdravje in napovedal ustanovitev zavoda, katerega naloga bo ovrednotenje obravnav kot uspešnih ali neuspešnih oziroma problematičnih.
Največ napak se je zgodilo pri operacijah zaradi poškodb sosednjih organov, krvavitev in okužb. Bolj kot je operacija ali neki drug poseg zahteven, večje je tveganje, kar je seveda popolnoma razumljivo. Ugotovili so, da naj bi bil eden temeljnih razlogov za zaplete obravnava zahtevnih primerov v bolnišnicah, kjer imajo premalo izkušenj. Tako je bila na primer po endoprotezi kolena pri 5,7 odstotka potrebna reoperacija v prvem letu, če so bili operirani v »slabših« ustanovah, medtem ko je bilo to pri »boljših« le pri 2,6 odstotka. Ali drug primer: v porodnišnicah, kjer je bilo manj kot 15 prezgodaj rojenih otrok, je riziko smrti takih otrok 87 odstotkov večji kot v tistih z večjim številom. Na splošno naj bi bilo torej najmanj napak pri posegih, ki se izvajajo pogosto, kar v žargonu rečemo, da je za dobro klinično delo vključno z operacijami nujna določena »kilometrina«. Nemške zavarovalnice zahtevajo reforme klinik v specializirane ustanove, sicer bodo prisiljene preusmerjati bolnike v »boljše« bolnišnice. Bog ne daj, da bi kaj takega kdo predlagal v Sloveniji. Podatkov za Slovenijo, vsaj kolikor je meni znano, sicer nimamo, bi bile pa ugotovitve najbrž podobne, vendar potegniti vzporednice je problematično in zelo po občutku, če nimaš konkretnih številk.
Hipokrizija družbe
Ko človek prebere omenjeno poročilo, se zdi, kot da smo za vse napake pri obravnavi bolnikov v bolnišnicah krivi le in zgolj zdravniki. Resnica pa je po mojih izkušnjah zelo drugačna. Ali je zdravniška napaka, če bolnik naredi v bolnišnici samomor? Ali če pade s postelje in zaradi udarca v glavo ali drugih poškodb ter poznejših zapletov umre? Ali če umre zaradi katetrske sepse? Ali umre zaradi okužbe z rezistentnimi bakterijami? Ali če umre zaradi prepozne diagnoze zaradi predolgih čakalnih dob na nekatere preiskave in postopke zdravljenja? So napake, to pač moramo priznati. Toda treba je biti pri vsaki smrti zaradi morebitnih napak pri diagnostiki in terapevtskih posegih zelo natančen in previden pri ocenah vzrokov in posledic. Ne moremo in ne smemo kar vse nepričakovane smrtne primere metati v isti koš. V zdravstvu je toliko udeležencev, da je posploševanje in prelaganje krivde le na zdravnike nesprejemljivo posploševanje. Če javnost še tako obsoja zdravnike, moramo spet in spet opozarjati, da so marsikatere napake posledica sistemskih nepravilnosti, komunikacijskih šumov in številnih drugih vzrokov. V interesu vsakega zdravnika in vsakega zdravstvenega zavoda je, da bi bilo škodljivih posledic za bolnike čim manj. Zato je nujno predvsem urejeno zdravstvo s čim bolj usposobljenim medicinskim pa tudi nemedicinskim kadrom. Bojim pa se, da ob vsesplošnem varčevanju ni mogoče zagotoviti take varnosti pri obravnavi bolnikov, kakršna bi bila nujna, pa če se še tako trudimo.
Dogodki o domnevnih zdravniških napakah, opustitvah in zmotah, ki so tudi medijsko zelo odmevni, kažejo na »formo mentis« (stanje duha) naše družbe, v kateri je polno hipokrizije in dvoličnosti. Priznam, da sem zaskrbljen, ker sem zdravnik v Sloveniji. Bolniki sicer upravičeno pričakujemo najboljše zdravstvene usluge, vendar se bolezni in bolezenska stanja žal ne končajo vedno tako, kot si vsi želimo in kot sodobna medicina ni vedno sposobna nuditi. Vse države se spopadajo s problemom škode, ki jo utrpi bolnik, pa krivde ni mogoče ali jo je zelo težko dokazati. Zato so nekatere (denimo Švedska) ustanovile posebno zavarovanje za primere, ko bolniku ali svojcem ni treba dokazovati, da je škoda nastala kot posledica napake ali neznanja zdravstvenega osebja. Tako zavarovanje bolnikov za škodo v zvezi z zdravljenjem je pripomoglo, da so se precej izognili dolgotrajni, dragi in velikokrat neuspešni poti do pridobitve odškodnine po sodni poti. Kazenske ovadbe so najprej podane proti zdravnikovim delodajalcem ali pokrajinskim svetom za zdravstvo, ki so najbolj odgovorni za izobraževanje, načrtovanje, financiranje in zagotavljanje zdravstvene oskrbe. Kako je pa pri nas, pa vemo, saj smo tako rekoč vsak dan priča, ko s(m)o zdravniki obravnavani kot kriminalci ob, to moram dodati, asistenci medijev. Patetični izgovori, da gre predvsem za bolnike in njihove pravice (ali kdo misli, da smo zdravniki ravnodušni do svojih neuspehov?), so preveč prozaični, saj vsi vemo, za kaj gre. Zdravniške organizacije se sicer trudijo zaščititi svoje člane, a so pri tem precej nemočne in deležne predvsem kritik o cehovski solidarnosti in podobnih floskulah. Vse prevečkrat smo zgolj zdravniki privezani na sramotilni steber, čeprav so tudi drugi v zdravstvu vsaj sokrivi, da se neljubi in tragični dogodki dogajajo. Vendar ko je treba prevzeti odgovornost, si po pilatovsko umijejo roke. Poglejmo samo razmere na ljubljanski urgenci. Že po »defaultu« se mora zgoditi kaj hudega.
Govorimo le o posledicah,
Iatrogeni zaplet ali škoda bolniku sta vedno hud udarec za bolnike, svojce in zdravnike. Nanje moramo biti pozorni predvsem pri in po operacijah ter vseh ukrepih intenzivnega zdravljenja. Vse prevečkrat govorimo samo o posledicah, redko pa o vzrokih za napake. Če je cilj preganjanja zdravnikov izrekanje strogih (včasih drakonskih) kazni in sankcij, bo učinek ravno nasproten od tega, kar želimo. Tudi zdravstveni delavci, vključno z zdravniki, kot tudi drugi javni uslužbenci delamo napake in te so žal včasih usodne.
Za zmanjšanje števila iatrogenih zapletov je najpomembnejša dobra klinična praksa. To seveda velja za vse osebje, ki ima stik z bolnikom, predvsem pa medicinske sestre, ki so več časa pri bolniku kot zdravniki in imajo tudi veliko znanja ter izkušenj. Pametno bi bilo posnemati države z daljšo tradicijo pri obravnavi zapletov diagnostike in zdravljenja ter imeti na ministrstvu poseben neodvisen organ po opisanem vzoru, ne pa »ad hoc« imenovane komisije za vsak sporen dogodek posebej. Ne vem, zakaj moramo vedno odkrivati »toplo vodo«. Očitno se na zdravstvo, podobno kot na nogomet, spoznamo vsi.
––––––
Prim. dr. Marjan Fortuna, zdravnik
