Tiskane izdaje
Slovensko javno zdravstvo je v nevarnosti; nanj prežijo pogoltni posredniki pri nabavi zdravil in medicinskih tehničnih pripomočkov, zavarovalnice, ki skubijo zavarovance, zdravniki, ki bi radi delali manj in zaslužili več, predvsem pa so nevarni politiki, ki dopuščajo, da se neoliberalizem potihem polašča še zadnjega branika socialne države. Hvala bogu, da imamo prejšnje ministre in nove ministrske kandidate, predstavnike različnih civilnih (z)družb ter novinarje, ki so javnosti razkrili grozečo nevarnost in napovedali, kaj čaka ljudi, če se bo sedanji sistem spremenil. Baje si bodo zdravljenje lahko privoščili samo bogati, zdravniki bodo postali nova finančna elita, bolnišnice bodo pokupili domači in tuji špekulanti, zavarovalnice bodo zavarovale samo zdrave. Skratka, padli bomo na raven Združenih držav Amerike.
Zato: naj živi sedanji sistem! Saj je dober, mogoče moramo le še kaj izboljšati. Sprejeti moramo nove in še bolj zapletene predpise. Onemogočiti moramo, da bi se zaradi česar koli spremenil vrstni red čakajočih. Če si pozabil na uro ali datum – pojdi nazaj v vrsto. Če je prevoznik obtičal v gneči, pojdi na konec vrste. Če bo zdravnik v prosti termin prevzel drugega pacienta, bo moral plačati kazen. Če se ti bo kot podjetniku zalomilo in obveznega prispevka zaradi poslovne smole ne boš plačal pravi čas, boš ob obvezno zdravstveno zavarovanje: po zdravljenje boš moral v ambulante za tiste, ki niso zavarovani. Če bo javni zavod plačal dobavljeno zdravilo ali medicinski pripomoček dražje, kot ga kjer koli v Evropi sicer kdo kupi tudi ceneje, bo še najmanj, če bo moral plačati globo (s tem bo še podražil nabavo); moral bo odpustiti nabavnika in v skrajnem primeru tudi direktorja. Za oba bo treba na novo razpisati prosti delovni mesti.
In še precej drugih predpisov bo potrebnih; ko bo vse normirano, bo potreben še poostren nadzor izvajanja. Sistem bo videti pravičen, slabe prakse bodo onemogočene. Učinkovit pa ne bo; prebivalcem ne bo zagotovil lažjega dostopa do zdravstvenih storitev. Čakalne vrste bodo ostale, zdravniki bodo še več časa administrirali in ne zdravili, ambulante pro bono se bodo širile. Drugače tudi ne more biti; ekonomija pomanjkanja se na zunaj kaže z vrstami, ljudje pa té obidejo z iznajdljivostjo in korupcijo.
Pomanjkanje je v našem zdravstvenem sistemu že prepoznano; primanjkuje denarja, primanjkuje zdravnikov in drugega zdravstvenega osebja. Primanjkuje pripravljenosti in podpore za spremembe. Ko se že doseže soglasje, pa primanjkuje znanja za spremembe in poguma za njihovo uvedbo.
Pomanjkanje denarja in zdravnikov bi se v razmerah obilja mogoče še dalo odpraviti. Pa tega ni: denarja primanjkuje tudi za druge javne funkcije. Zdravnikov tudi ni mogoče pridobiti z mednarodnim javnim razpisom, domače je treba dolgo izobraževati in usposabljati. Najbolj neugodno pa je, da se politika pretvarja, da ve, kaj je treba spremeniti, v resnici pa se predlogi zreducirajo na spremembo financiranja – ali še bolj natančno, na odpravo zavarovanja za doplačila.
Ni rešitve?
To, kar se zdaj ponuja (pravzaprav niti ne vemo, kaj se ponuja) v obliki še več administriranja, večjega števila kontrol in omejevanja poslovne avtonomije, gotovo ni rešitev. Zaverovanost v obstoječe in na takšen način vodeno ter samo iz javnih sredstev financirano javno zdravstvo ter prepričanje, da je treba samo še bolj natančno zapisati pravila veljavnega sistema, spominjata na politiko totalitarnih sistemov, da s pozivi državljanom k večjemu prizadevanju in disciplini pri uresničevanju nalog rešijo vedno hujše težave države. Uspešnost in rezultate teh politik poznamo.
Recimo, da so težave bolj ali manj znane. Vendar jih vsakdo vidi drugače. Prebivalci nezaupanje, pacienti čakalne vrste, zdravniki administriranje. Za ekonomiste so problemi večji kot samo pomanjkanje denarja. Tudi zavarovalničarji poznajo marsikakšno težavo, čeprav mnogi menijo, da so oni vzrok, ne pa rešitev. Politiki, ki bi morali poznati pričakovanja in zahteve prebivalcev, dojemajo neurejeno (in neobvladano) zdravstvo kot težavo zato, ker zmanjšuje njihovo izvoljivost. Prav iz potreb in preferenc prebivalcev – saj za njih je zdravstveni sistem sploh postavljen – pa bi morali zastaviti njegovo spreminjanje. Za kaj naj bi torej šlo pri reformiranju zdravstva?
Zdravstvena služba
Za to, da se zdravstvene potrebe prebivalcev in njihove preference lahko zadovoljijo, je odgovorna zdravstvena služba. Poskrbi, da so oboleli zdravljeni (odpravlja negativno zdravje), ter skrbi za ohranjanje in promocijo zdravja (pozitivno zdravje). Potrebe in preference prebivalcev se neprestano spreminjajo. Zdravstvena služba se temu prilagaja in razvija ter v standardni nabor uvaja nove storitve in dejavnosti.
Zdravstvena služba ni institucija; je vmesni člen med prebivalci in zdravstveno dejavnostjo. Posebej primeren je ta koncept pri opredeljevanju in razmejevanju zasebnega in javnega v zdravstvu.
Če se o javnem in zasebnem v zdravstvu začne razpravljati in opredeljevati na ravni dejavnosti ali celo izvajalcev, potem se razprava navijaško razcepi na zagovornike (samo) javnega (izvajanja in financiranja) zdravstva in na potrebo po večji tržnosti in zasebni poslovni pobudi pri zagotavljanju zdravstvenih storitev. To so eminentno politične teme, zato se mora o zadovoljevanju potreb in preferenc prebivalcev izreči in odločitve sprejeti politika.
Javna zdravstvena služba je opredeljena s standardno košarico storitev, ki so za prebivalce pravica, za izvajalce pa obveza. Pod pogoji, ki jih v političnem procesu določita parlament in vlada, so jih (storitve iz standardne košarice) izvajalci zdravstvenih storitev prebivalcem dolžni zagotoviti. Pogoji, ki opredeljujejo javno zdravstveno službo, so: usposobljenost izvajalcev, finančna dostopnost za vsakogar, kakovost, vnaprej znana cena istovrstnih storitev, obratovalni čas in lokacija. Javno zdravstveno službo lahko ob izpolnjevanju pogojev opravljajo (in jo tudi že) javni in zasebni zavodi, različne oblike gospodarskih družb v javni in zasebni lasti in posamezniki. Storitve, ki niso v standardni košarici, niso del javne zdravstvene službe.
Zaradi socialne občutljivosti zdravstva se lahko (in praviloma se) vlada in/ali lokalna oblast odloči, da izvajanja javne zdravstvene službe ne prepusti svobodni poslovni pobudi in jo na določenih območjih in za določene vrste zdravstvene dejavnosti organizira v svoji režiji. Javna oblast sprejme kriterije za mrežo javne zdravstvene službe. Vendar tudi v tem primeru samo za nekatere storitve podeli monopol izvajanja izvajalskim obratom v njeni režiji in lasti; za druge storitve se pacient (uporabnik storitve) lahko odloči glede na svojo preferenco.
Naročilo, izvedba, plačilo
Zdravstvo, ki se členi na medicinske specialnosti, ravni in vrste, je znanjsko in tehnološko izredno zahtevna in zapletena dejavnost. Izvajalske statusne oblike se prilagajajo povpraševanju po storitvah, načinu poslovanja in v delovnem procesu uporabljene tehnologije. Posebnosti zaradi zahtev medicinske stroke se v organiziranju lahko upoštevajo v vseh oblikah, ki v njih delujejo izvajalci.
Vsi poslovni subjekti – tudi zdravstveni – poslujejo po naročilu.
Naročniki storitev pri izvajalcih so posamezniki, zavarovalnice in javna oblast. Praviloma so naročniki tudi plačniki, razen kadar so prebivalci za plačila storitev zavarovani. Zaradi narave stvari so lahko naročila opravljena kot prednaročila; to funkcijo opravljajo splošni in posebni dogovori. Toda vedno bo del naročil odstopal od prednaročil. Nekateri posamezniki bi želeli dobiti storitev od zdravnika, ki mu bolj zaupajo, ali ker izbrani ponudnik ni na voljo takrat, ko bi naročnik želel ali moral dobiti storitev.
Med naročniki (oziroma plačniki) in izvajalci zdravstvenih storitev se ustvari tok denarja na podlagi pogodb, zakonske obveze, zavarovalne police. Kadar so prebivalci – posamezniki z imenom in priimkom – naročniki storitev, ki so zunaj standardne košarice, se storitve plačajo neposredno iz njihovega dohodka. Kadar pa je njihovo naročilo zunaj s prednaročilom že načrtovanega obsega standardnih storitev, se njihovo naročilo lahko poravna najprej iz osebnega dohodka, vendar se mora pobotati z zneski, za katere imajo posamezniki kritje že s tem, ko za njih plačujejo obvezne prispevke, zavarovalne premije in davke.
Kako do rešitev
Zapletenost in občutljivost zdravstva zahtevata čim bolj participativno upravljanje njegovih sprememb. Vendar ne more vsakdo odločati o vsem; nekatere odločitve so ali tako pomembne ali pa tako specifične, da je njihovo sprejetje (in odgovornost za njihovo vsebino) treba opredeliti jasno in vnaprej.
Za celoto in celovitost predlogov je vedno pristojna vlada; toda pot do konsistentnih predlogov zahteva v njihovi pripravi sodelovanje strokovnih, interesnih in civilnih organizacij in združenj. Po drugi strani pa priprava predlogov za posamezne rešitve na posebnih področjih ne more biti na široko odprta tistim, ki se na področje ne spoznajo ali ki sploh menijo, da tega posebnega področja v povezavi z zdravstvom niti ni treba obravnavati (ker je na primer preveč profano ali ker ga ima javnost za nepotrebno).
Prebivalci so tisti, zaradi katerih zdravstvo sploh deluje; so končni porabniki, naročniki in plačniki. Prebivalci so v odnosu do zdravstva pacienti, zavarovanci, plačniki. V vsaki od teh vlog morajo biti sooblikovalci predlogov – saj gre za njihovo zdravje in za njihov denar.
Enako velja za zdravnike in druge zdravstvene delavce; v sistemu delitve dela imajo vsak svoje naloge, ki jih lahko in morajo opraviti v skladu s profesionalnimi standardi. Pri posameznih drugih temah pa pri spreminjanju ureditve ne smejo manjkati veščaki javnega financiranja, ureditve javnega sektorja, socialnega in drugih zavarovanj, poslovanja gospodarskih in negospodarskih družb ter drugih strok, ki so povezane z zdravstvom oziroma s položajem prebivalcev, kadar so ti v stiku z zdravstvom.
Ko se bodo skupaj lotili problemov, bodo hitro ugotovili, da rešitev ni samo v več denarja, ali v boljših normativih, ali v katerem koli posamičnem posegu, pač pa najprej v poznavanju celote, povezav posameznih problemov in v času, ki je potreben za pripravo in izvedbo sprememb. Tako bi mogoče lahko našli rešitev za ureditev javne zdravstvene službe, ki bo zagotavljala, da bo vsak prebivalec imel enak dostop do storitev, ki so v njenem naboru. In mogoče se bodo lahko Združene države Amerike lahko zgledovale po nas.
***
Dušan Kidrič, strokovnjak za socialne sisteme.
Prispevek je mnenje avtorja
