Dve vrsti zdravstva za dve vrsti ljudi

Reformna namera ministrice za zdravje Milojke Kolar Celarc, da uvedemo standardno zdravstvo, do katerega bomo imeli pravice v obveznem zavarovanju, in nadstandardno zdravstvo, za katero se bo mogoče posebej zavarovati pri zasebnih zavarovalnicah, bo ena največjih sprememb v samostojni Sloveniji, če bo uresničena. Ljudi bi razdelila na dve vrsti: tiste, ki si bodo lahko privoščili zgolj socialno zdravstvo, in premožnejše, ki si bodo lahko plačali najboljše vgradne materiale in najsodobnejše metode.

Uvedba standardov v slovensko medicino je sicer nujna, a napoved nadstandardov skriva v sebi številne pasti. Kakšne?

Bi politik zase hotel slabši kolk?

Politična krilatica, ki je bila v preteklosti večkrat izrečena, da se v Sloveniji ne moremo vsi voziti v mercedesu, ker vsi skupaj zaslužimo le za clia, seveda drži. Toda ko preidemo na področje zdravja, si vsakdo zase želi najboljše. Če bi kateregakoli politika vprašali, ali bi si pustil vgraditi kolk nižje kakovosti, ki se bo mogoče že čez leto ali dve okrušil in ga bo treba ponovno zamenjati v ponovni operaciji, ne bo za to možnost nihče dvignil roke. Ni namreč vseeno, kaj nam zdravniki vgradijo v telo. To je tako rekoč najbolj občutljiva točka v medicini.

V javnosti govorimo običajno o zelo omejenem številu vgradnih materialov. Najbolj se ukvarjamo z umetnimi kolki, koleni, žilnimi opornicami (stenti). Toda število vgradnih materialov je ogromno. Ministrica je ob predstavitvi reforme povedala, da gre za 80.000 različnih vgradnih materialov. Mednje spadajo tudi razne tekočine, paste, igle, žičke, vijaki. Pomembno je, kdo določa te standarde in na podlagi česa so določeni. Zdaj v javnem zdravstvu odločajo o njih zdravniki, ko postavijo kriterije za nakup vgradnih materialov. Po novem bo standarde postavila javna zdravstvena blagajna, je napovedala ministrica.

Ni težava kupiti poceni

Zdaj bolniki v Sloveniji praviloma ne razmišljajo, da jim morda ne vgrajujejo optimalnih materialov. In jim niti ni treba. Zdravnike namreč k nabavi dobrih materialov zavezuje etika, še dodaten motiv, ki jih vodi, pa je poleg zdravja pacienta rezultat lastnega dela. Če uporabijo boljše materiale, je več možnosti, da bo izid zdravljenja za pacienta boljši. Jamstvo za dobre vgradne materiale je tudi sedanje javno zdravstvo samo po sebi. Zanj je značilno, da – po splošnem prepričanju – »nihče ne gleda na porabo javnega denarja«. Pri nakupu vgradnih materialov je dobro, da javno zdravstvo ne varčuje. Varčevanje bi lahko povzročilo znižanje kakovosti.

Del peripetij okoli tega je videti pri javnih razpisih. Nobena težava ne bi bilo kupiti poceni žilnih opornic, kolkov in očesnih leč. Na Kitajskem jih je, kolikor hočemo. Prava težava je kupiti kakovostne vgradne materiale, a po ne previsokih cenah.

Cena poceni materialov

Kljub splošnemu zaupanju in prepričanju, da so materiali, ki jih vgrajujejo v telesa, dobri, v Sloveniji dejansko ne vemo, kakšni so. Če velja za javni sistem, da pri nakupu vgradnih materialov ne varčuje, kar je dobro (dokler materialov ne preplačuje), je pri zasebnem sektorju morda drugače. Zasebne družbe, ki so organizirane kot profitne gospodarske družbe, lahko na področju kakovosti vgradnih materialov počnejo marsikaj.

Koncesionarji, ki dobivajo za svoje delo javni denar, so že povedali, da je možno pri nakupu vgradnih materialov prihraniti 30 ali celo 40 odstotkov denarja. Slišati je prelepo, a dejstvo je, da nihče ne nadzira, kako kakovostne izdelke dobijo za tako ceno. Če gre za isto kakovost kot v javnih bolnišnicah, je treba biti plat zvona zaradi porabe javnega denarja. A kaj, če je kakovost bistveno slabša? Koncesionarji so v veliki večini organizirani kot profitne gospodarske družbe. Socialni denar in profitnost sta kot ogenj in voda. Ne bi smela biti skupaj. Cena je lahko na koncu zaradi zapletov pri zdravljenju, ponovne operacije, slabšega izida zdravljenja – višja.

Finančni ali strokovni standardi

Uvedba standardov je iz teh in tudi drugih razlogov še kako pomembna za slovensko zdravstvo. A skriva v sebi kar nekaj pasti. Izjemno pomembno je, kdo bo standarde določil. Ali bo pri tem sledil sodobni stroki ali predvsem finančnim možnostim?

Če bo standarde oblikoval ZZZS, kot je napovedala ministrica, bodo zagotovo finančni. Zavarovalnica pri postavljanju standardov prek svojih finančnih možnosti ne bo šla. Kakovost materialov bo tako v prihodnje točka, na kateri se bo medicina prilagajala finančnim možnostim javnega zdravstva. Ne več čakajoči bolniki, ki so vsem na očeh, pač pa vgradni materiali, skriti v telesa ljudi, bodo po novem obraz javnega zdravstva.

Poglavitno vprašanje je, na kako visoki (ali nizki) ravni bodo standardi postavljeni. Ker je ministrica napovedala, da bodo današnje zasebne zavarovalnice z zavarovanji za nadstandard dobile glavnino novih poslov, se je bati, da bodo standardi precej nizki. Samo če bodo standardi kakovosti v javnem zdravstvu nizki, bo namreč zavarovanje za kakovost, ki ga je napovedala ministrica, smiselno.

Kako bodo tako zastavljene standardne in nadstandardne storitve izvajali v bolnišnicah, je posebno vprašanje. Ali bi za bolnika na intenzivni terapiji, ki bo zavarovan samo v javnem sistemu za standard, uporabljali druge materiale kot za bolnika v sosednji postelji, ki bo zavarovan tudi nadstandardno? In pri operacijah? Ali bi vgrajevali javno zavarovanim osebam drugačne žilne opornice kot nadstandardno zavarovanim? Kako bodo isti zdravniki in sestre obvladovali več različnih standardov kakovosti? Se bodo razdelili na »socialne« zdravnike in sestre ter na nadstandardne?

Nove metode za vse, ki jih potrebujejo

Vprašanje, ki ga je treba v naši državi razrešiti, bi bilo smiselno postaviti na drugi točki. Dejstvo je, da Slovenija zaradi pomanjkanja denarja že nekaj let ne more več slediti vsem sodobnim medicinskim dognanjem. Številne nove metode zdravljenja, ki jih je zdravstveni svet že potrdil, čakajo pred vrati zdravstvene blagajne na financiranje. Kljub temu da jih slovenski zdravniki poznajo in obvladajo, Slovenci nimamo dostopa do njih. Celo kot samoplačnikom nam jih v javnem zdravstvu ne omogočijo, ker je javno zdravstvo za samoplačnike skorajda zaprto. Za take stvari se slovenski pacienti zatekajo zdaj v zasebno zdravstvo ali v tujino.

Tipičen primer so večžariščne leče za oči, ki jih ZZZS (javno zdravstvo) ne plača, kljub temu da so za zahtevno, natančno delo veliko boljše kot navadne. Sedanja ureditev je takšna, da mora bolnik, ki želi imeti vgrajeno to najsodobnejšo lečo, plačati celotno operacijo. To seveda ni prav, saj je operacija enaka, le vgrajena leča je drugačna. Okulisti so že pred nekaj leti predlagali, da se bolnikom omogočijo doplačila za večžariščno lečo.

Te vrste nadstandard je smiselno uvesti, a pride v poštev le za razmeroma majhen del zdravstva in malo bolnikov. Nemogoče si je misliti, da bi lahko to bil velik posel za tri zasebne zavarovalnice. Če pa bo, pomeni, bo to za bolnike zelo tvegano. Nadstandard bo državljane razdelil na dve vrsti: državljane prvega reda, ki si bodo lahko privoščili medicinski nadstandard, in na državljane drugega reda, ki si tega ne bodo mogli privoščiti.

Slovenskemu javnemu zdravstvu, predvsem obema kliničnima centroma, je treba omogočiti biti v koraku z najsodobnejšo medicino, tudi z najboljšimi vgradnimi materiali. Samo tako lahko razvijajo stroko in so enako dobri kot zdravniki v tujini.

Kdo bo odločal o pravicah

Slej ko prej bo v Sloveniji treba določiti standarde v medicini. A standard ne bi smel biti tako nizek, da bo potrebno zavarovanje za nadstandard. Če bodo pri postavljanju standardov upoštevane zgolj varčevalne želje, ne pa tudi kakovost, se utegne zgoditi, da bo javno zdravstvo za najširši krog ljudi socialno v slabšalnem pomenu besede. Spomnimo se, kako je bilo pri pogrebih, ko je država uvedla javni standard. Standardne krste, ki jo je plačala vsem država, ni hotel za svojega svojca nihče. Cene za nadstandardne krste pa so vratolomno porastle. Če bo tako tudi v zdravstvu, se bo zdravstvo bistveno podražilo za takšno kakovostno raven, kot je danes v Sloveniji samoumevna in dostopna vsem, ki pridejo na vrsto.

Ministrica je v reformi napovedala ohranitev vseh pravic, a ni povedala, kakšen bo njihov standard. Če bo standard nižji, kot je zdaj, bo to izguba pravic.

Kakšen tip javnega zdravstva želimo, je pravzaprav referendumsko vprašanje. Če bi se izrekli za kakovostno javno zdravstvo, bi bilo logično, da se obvezne dajatve prilagodijo visoki kakovosti. Tako pa − če sledimo načrtom Milojke Kolar Celarc − bo poleg dvojnega obveznega zavarovanja potrebno še dodatno prostovoljno zavarovanje za kakovost. Ni dobro, da bi o tem odločala le peščica politikov.