Tiskane izdaje
Potem ko so ženski januarja 2012 nepričakovano postavili diagnozo recidivno reminentne multiple skleroze (MS), je od zavarovalnice Merkur zahtevala izplačilo zavarovalne vsote 30.134 evrov na podlagi pogodbe o življenjskem zavarovanju za primer smrti ali doživetja ter za primer nastopa določene hude bolezni z udeležbo na dobičku in možnosti rentnega izplačevanja. A ji zavarovalnica zavarovalnine ni želela izplačati, češ da do nje ni upravičena, ker mora poleg diagnoze MS imeti tudi enega od dveh nevroloških deficitov, ki povzroča trajno in ireverzibilno nezmožnost, da se na ravni površini premika iz prostora v prostor oziroma da se je sposobna sama hraniti z že pripravljeno hrano.
Dodatna pogoja
Prepričana, da ji zavarovalnina pripada, je to terjala s tožbo in ljubljansko okrožno sodišče ji je pritrdilo, kljub temu da dodatna pogoja, ki ju je postavila zavarovalnica, pri njej še nista nastopila.
Zavarovalnica je sicer trdila, da tožnici zavarovalnina ne pripada predvsem zato, ker da se ni začela pravočasno zdraviti, a je sodišče glede na vse dokaze in ugotovitve zdravnikov sklenilo, da je ravnala tako, kot bi ravnal vsak povprečni bolnik z multiplo sklerozo ob prvem zagonu. Po prvih znakih, ki so se pojavili decembra 2011, bi bilo namreč neživljenjsko pričakovati, da bi 35-letna ženska ob mravljinčenju v nogi nemudoma pomislila na multiplo sklerozo, saj nanjo ni posumila niti njena osebna zdravnica.
Okrožno sodišče: Nična določba
Po oceni okrožnega sodišča je izplačilo zavarovalne vsote pričakovala utemeljeno in upravičeno. Prvostopenjsko sodišče meni, da iz splošnih pogojev izhaja skupen namen strank, da se s sklenjeno zavarovalno pogodbo izplača zavarovalnina za primer določene hude bolezni. Ponudba zavarovanja Merkur 18 tako ne omenja nobenih dodatnih pogojev. Celo več, v primeru nastanka določene hude bolezni ponujajo možnost delnega ali celotnega izplačila zavarovalne vsote, a je zavarovalnica nato izplačilo pogojevala še z dvema dodatnima pogojema. Zavarovalnica je sebi pridržala več pravic, nasprotni stranki pa naložila več obveznosti, je poudarilo okrožno sodišče. To se je zato strinjalo s tožnico, da je takšna določba nična, saj dodatna pogoja nasprotujeta samemu namenu sklenjene pogodbe oziroma dobrim poslovnim običajem.
Okrožno sodišče je v obrazložitvi svoje odločitve še dodalo, da v pogojih niso omenjeni različni tipi bolezni MS, temveč zgolj nastop te hude bolezni, prav tako ni omenjeno, na kakšen način se lahko zavarovanec oziroma bolnik premika in na kakšni razdalji. Celo sodni izvedenec nevrologije je opozoril, da pogoj zavarovalnice ni skladen z ocenjevalno lestvico prizadetosti, ki je bila opravljena v kliničnih študijah. Izvedenec je tudi omenil, da ob nastopu enega od dodatnih dveh pogojev ni možnosti za zdravljenje, ki bi prineslo izboljšanje, in gre za trajno invalidnost.
Sodišče ob tem pripominja, da ni namen zavarovanja izplačilo le v primeru trajne invalidnosti, ko ni več nobene možnosti za uspešno zdravljenje. Namen zavarovanja je po mnenju okrožnega sodišča prav pridobitev dodatnih denarnih sredstev za uspešno zdravljenje.
Višje sodišče: preuranjen zahtevek
A je višje sodišče je zavzelo drugačno stališče in sodbo po pritožbi zavarovalnice spremenilo v njeno korist. Čeprav se višje sodišče strinja, da so neutemeljene trditve zavarovalnice, da se ženska ni začela pravočasno zdraviti, je zavarovalnici pritrdilo, da skupni namen strank vendarle ni izplačilo zavarovalne vsote z namenom nadaljnjega zdravljenja in financiranja.
Zaključek okrožnega sodišča, da so splošni pogoji v tem delu nepošteni, je tako po mnenju višjega sodišča napačen. Iz splošnih pogojev namreč jasno izhaja, da za izplačilo zavarovalnine ne zadošča zgolj diagnoza določene bolezni, temveč morajo biti izpolnjeni še dodatni pogoji. Tudi po pogojih drugih zavarovalnic ne zadošča le diagnoza določene bolezni, temveč za izplačilo zavarovalne vsote določajo še dodatne pogoje, na primer nevrološke motnje, ki trajajo neprekinjeno vsaj šest mesecev, ali so klinično dokumentirane za vsaj dve epizodi poslabšanja stanja.
Tako višje sodišče pritrjuje pritožbi, da je nastop oziroma hitrost izpolnjenosti pogojev odvisna od posamezne bolezni oziroma njenega razvoja, v splošnih pogojih pa ni opredeljeno, kako hitro morata biti pogoja za izplačilo zavarovalnine izpolnjena. Dodatna pogoja po mnenju višjih sodnikov namreč ne nasprotujeta namenu sklenjene pogodbe in nista v nasprotju z moralnimi načeli, pa tudi ne z dobrimi poslovnimi običaji.
Splošni pogoji tako niso nični, ženska pa je po mnenju višjih sodnikov zahtevek postavila preuranjeno, saj ni sporno, da pri njej nevrološka deficita, ki povzročita trajno in nepovratno nezmožnost bolnika, še nista nastopila. Kdaj se bosta pojavila pri obliki bolezni, za katero boleha, ni mogoče z gotovostjo zaznati, saj zdravila simptome upočasnijo. Izvedenec je pri tem sicer še navedel, da lahko nekdo, ki je bil prej zdrav, po prvem zagonu bolezni oziroma diagnosticiranju postane invalid, ne glede na to, ali se zdravi ali ne, čeprav je takih primerov manj kot pet odstotkov.
