Tiskane izdaje
Ljubljana – Nadzor ministrstva za zdravje je odkril več sistemskih nepravilnosti: nepravilno ravnanje z zdravili, slabo higieno rok, slabe odnose, pomanjkanje komunikacije na kliniki in premalo izobraževanja. Komisija za nadzor je med pomanjkljivostmi ugotovila tudi takšne, »ki so lahko vodile k primeru Radan, tako na organizacijski ravni kot na področju komunikacije in medsebojnih odnosov med zaposlenimi«, so zapisali na ministrstvu za zdravje.
Komisija ministrstva za zdravje je UKC Ljubljana izdala več priporočil, tudi za vzpostavitev sistema obravnavanja opozorilnih dogodkov, ki bi lahko preprečili postopke, zaradi katerih je Radan osumljen kaznivih dejanj. Sistem evidentiranja in obravnavanja opozorilnih dogodkov bi lahko opozoril na dlje časa trajajoče dogajanje v enoti nevrološke klinike, razlagajo na ministrstvu. Na nevrološki kliniki so že pred časom želeli uvesti kroženje med enotami klinike, vendar prerazporeditve med medicinskimi sestrami niso zaželene in je vodstvo od tega odstopilo.
Ljubljanski UKC je bil seznanjen s sklepi nadzora in k ugotovitvenemu zapisniku ni podal pripomb, trdijo na ministrstvu. Na UKC pa pravijo, da so ministrstvu v roku poslali pripombe, vendar z ministrstva ni bilo odziva. Vodstvo bo poročilo skrbno proučilo in se nanj odzvalo v prihodnjih dneh. Trdijo, da je v UKC in na nevrološki kliniki že več let vzpostavljen sistem spremljanja opozorilnih nevarnih dogodkov, ki jih dosledno obravnavajo.
Nadzor je pokazal tudi na pomanjkljiv načrt izobraževanja, saj ni predvidel izobraževanj za vsakega posameznika. »Srednja medicinska sestra, izpostavljena v primeru Radan, tako več kot tri leta ni bila deležna nobenih notranjih ne zunanjih izobraževanj,« so ugotovili.
Andrej Robida, dr. med., ki vodi Center za izboljšanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave, pa je nad izsledki nadzora ogorčen. »To je kaos. Ne vem, kdo bi se rad šel zdravit v tako ustanovo.« Pred časom so v UKC trdili, da so varna institucija, vključno z nevrološko kliniko. Resnica je, glede na nadzor, drugačna. Zdaj imajo priložnost, da končno uresničijo sistemske izboljšave, ne pa, da odstavljajo ljudi s položajev in mislijo, da so vse uredili, je kritičen Robida.
Na kliniki nezadovoljni
Zataknilo se je tudi pri medsebojnih odnosih na kliniki. Ankete med zaposlenimi o zadovoljstvu so že dlje časa kazale nizko stopnjo zadovoljstva, kažejo podatki ministrstva »Nekatere sestre so opozorile na pogosto neustrezne odzive, ko so zdravnike seznanjale s poslabšanjem bolnikovega stanja.« Opozorile so, da morajo delo prilagajati posameznim zdravnikom, ki imajo lahko popolnoma različne pristope do zdravljenja in nimajo vzpostavljenih enotnih protokolov niti za kritične postopke obravnave.
Na kliniki so padli na izpitu tudi pri higieni rok. Nadzor je pokazal, da so imeli slabe rezultate - manj od 50 odstotkov -, kar je lahko vplivalo na prenos bolnišničnih okužb. Najslabše so se izkazali zdravniki in študenti. Problemi so še pri ravnanju z zdravili. Prav tako niso bili dovolj pozorni pri padcih bolnikov, saj jih evidentirajo samo na nekaterih oddelkih klinike.
»Nadzor dober, rezultati katastrofalni«
Robida pravi, da je bil nadzor dobro opravljen, saj je pokazal na sistemske pomanjkljivosti. Dobro je, da niso iskali krivde pri posameznih medicinskih sestrah, ampak da so analizirali sistem dela. Če bi pogledali celotne time, ne le medicinskih sester, bi lahko ugotovili še marsikaj, predvideva.
Izsledki nadzora so zanj obupni in kažejo na to, da vsak dela po svoje in da ni upoštevanja pravil. Tako pri higieni rok, ki je predpisana, kot pri zapisovanju padcev, ki služi temu, da se preprečujejo poškodbe, je UKC zatajil. Pri anketah o zadovoljstvu pa Robida pogreša analizo rezultatov in ustrezne izboljšave, ne pa da jih - če so rezultati neugodni - odložijo v predal.
Komunikacija med zaposlenimi mora biti standardizirana. Nekateri zdravniki so bolj strogi in medicinsko sestro prepričajo v svoj prav, opisuje Robida in dodaja, da je hierarhija v zdravstvu ponekod prevelika. Problematično je tudi pomanjkanje izobraževanja medicinskih sester, ki je v tujini samoumevno.
Poudarja, da gre pri nepravilnostih za pomanjkanje pravilnega vodenja, in se sprašuje, kako je sploh mogoče, da je UKC dobil mednarodno akreditacijo, s katero se hvali. Robida opozarja, da ne bodo prišli nikamor, če ne bodo popravili sistema. Zaradi teh ugotovitev bo krivec samo en človek - Ivan Radan, spremenilo pa se ne bo nič.
Za napake v zdravstvu so v 10 do 20 odstotkih primerov resda krivi posamezniki, v vseh ostalih primerih so krivi sistem in procesi dela v njem. Človeške napake se dogajajo povsod, pojasnjuje Robida, a so denimo v zdravstvu in letalstvu njihove posledice, v primerjavi z drugimi dejavnostmi, lahko mnogo hujše.
UKC: Učenje iz napak
Na UKC pravijo, da imajo že več let vzpostavljen sistem spremljanja opozorilnih dogodkov in odklonov. »Med te spada tudi prijava padcev. Izdelan je protokol, ki se dopolnjuje glede na nova spoznanja. Nenehno spodbujamo prijavljanje odklonov in smo pri tem uspešni, saj število prijav raste.«
O očitkih pomanjkanja izobraževanja medicinskih sester pojasnjujejo, da imajo na ravni kliničnega centra vzpostavljen sistem notranjega izobraževanja v obliki interkliničnih seminarjev in učnih delavnic za posamezne tematske sklope. O vseh udeležbah se vodi evidenca in se o njih letno poroča.
Dodajajo, da bodo skrbno proučili vse priporočene ukrepe - komisija jim je naložila petnajst priporočil za izboljšanje oskrbe - in jih izvedli: »Že doslej smo naredili določene izboljšave v komunikaciji. Poudarek je na aktivnem pristopu k poklicni komunikaciji.« Ob tem sporočajo, da je sistem vodenja kakovosti nenehni proces spremljanja in izboljševanja ter proces učenja iz napak.
Komisija bo imela naslednji nadzor januarja 2016, ministrstvo za zdravje pa bo ugotovitve izrednega strokovnega nadzora upoštevalo pri izdaji odločbe UKC Ljubljana ob zaključku upravnega nadzora, kar je pričakovati v kratkem.
