Naluknjan obračun peha UKC v finančne težave

ZZZS za bolnike, ki stanejo 400 tisočakov, plača le 25.190 evrov.

Objavljeno
04. marec 2018 19.05
jer/operacija
Milena Zupanič
Milena Zupanič

Ljubljana – Najdražji bolniki v UKC stanejo od 100.000 pa vse do 400.000 evrov. Toda zdravstvena blagajna tega ne plača. Obračunski model, ki ga ima Slovenija, je takšen, da plača vedno samo eno operacijo, ne pa štirih ali petih, ki jih je bolnišnica pri enem bolniku opravila, so potrdili v ZZZS.

Izjemno dragih bolnikov je v UKC Ljubljana okoli 800 na leto, takšnih, ki imajo več operacij, pa nekaj tisoč. UKC ima vsako leto izgubo, vzrok zanjo je tudi obračunski model. Poglejmo primer.

Več operacij, plačana le ena

V prometni nesreči težko poškodovanemu bolniku operirajo na oddelku za travmatologijo najprej zlomljeno hrbtenico in kolk, nato ga premestijo v Center intenzivne terapije. Ker ima tudi poškodbo glave, gre za tem na nevrokirurgijo, kjer ga operirajo. Zaradi infarkta je premeščen v Center intenzivne medicine, kjer dobi žilno opornico (stent). Oslabljeno telo je zelo dovzetno za okužbe; poškodovanca morajo premestiti na infekcijsko kliniko. Izvedene so bile torej štiri zahtevne operacije, v UKC je bil tri mesece. Koliko bo zdravstvena blagajna plačala?

»Toliko operacij pri enem bolniku ne more biti obračunanih,« je povedala Sladjana Jelisavčič, vodja področja zdravstvene analitike in ekonomike v ZZZS. »Ena diagnoza je glavna, k njej se dodajo suportne diagnoze. V bolnišnici se vpišejo vsi posegi, potem pa gruper v obračunskem modelu po SPP določi, katera šifra bo. Največje število uteži je 22 oziroma v nekaterih posebnih primerih 34,« je povedala Jelisavčičeva. »Če je bilo posegov več, je število uteži večje,« je pojasnil Marjan Sušelj, generalni direktor ZZZS.

Povejmo v številkah: plačilo za zdravljenje bolnikov se ne šteje v evrih, temveč v utežeh, in sicer po skupinah primerljivih primerov (SPP). Utež je bila lani v Sloveniji vredna 1145 evrov. Navedeno največje število uteži (22) za enega bolnika pomeni 25.190 evrov plačila, 34 uteži pa 38.930 evrov. Ali to zadostuje?

Obračun »skriva« operacije

»Nekateri zahtevni pacienti stanejo 100.000 evrov, tisti, ki so dolgo v bolnišnici, nekateri tudi leto dni in več, pa med 300.000 in 400.000 evri. ZZZS za vsakega šteje 22 uteži, torej plača za vsakega le okoli 25.000 evrov. Obračunski model je narejen tako, da pri vseh teh bolnikih obvelja za vodilno diagnozo priključitev pacienta na mehanska pljuča ne glede na poškodbe in dejansko opravljene operacije,« je povedala Larisa Hajdinjak, vodja službe za javne prihodke v UKC.

Če bi šlo za štiri različne bolnike, ki bi imeli vsak po eno operacijo in bi vsi potrebovali umetno dihanje, bi ZZZS plačal malo več kot 100.000 evrov. Za enega bolnika s štirimi različnimi zahtevnimi operacijami pa samo četrtino zneska. Zakaj? »Ta obračunski model je iz Avstralije. Tam poznajo tudi premestitveni SPP za bolnike, ki jih premeščajo z enega oddelka na drugega. V našem modelu pa premestitvenega primera ni. Zakaj, ne vem,« je povedala Hajdinjakova. Iz tega naslova ima UKC več milijonov evrov izgub na leto. ZZZS mu ne plača operacij, ki jih je izvedel pri hudo bolnem pacientu.

Premestitve pacientov niso obračunane

Premeščanje z ene klinike na drugo v UKC je podobno premeščanju iz ene bolnišnice v drugo. Mnogi pacienti, ki jim druge bolnišnice zaradi preveč zapletenega stanja ne morejo več pomagati, so premeščeni v UKC Ljubljana. Bolnišnica, od koder je pacient prišel, dobi plačilo za prvo diagnozo – če je bil pacient na umetnem dihanju, 25.000 evrov.

UKC, ki izvede nadaljnjih nekaj operacij, pacient pa je tam mesec, dva ali več, pa dobi samo 25.000 evrov. Če bi UKC Ljubljana vsakikrat, ko premesti bolnika iz ene klinike v drugo, zabeležil odpust in nato nov sprejem bolnika, finančnih težav ne bi imel. Toda tega ne sme in ne more. »Med enim in drugim sprejemom istega pacienta mora preteči 48 oziroma 72 ur,« pove Hajdinjakova. Seveda takšen bolnik ne more biti zunaj bolnišnice niti pet minut, kaj šele 48 ur.

Druga vgrajena težava obračunskega modela so stopenjski posegi. Primer vgrajevanja žilne opornice: če bolnišnica izvede pri pacientu najprej koronarografijo, nato ga pošlje domov in ga naroči čez teden dni na vstavitev žilne opornice, dobi plačano oboje. V UKC izvedejo oba postopka hkrati. Ko s koronarografijo ugotovijo zožitev ali zaporo žile, takoj vstavijo pacientu žilno opornico. Bolniku ni treba priti dvakrat. UKC dobi plačan samo en poseg – vstavitev opornice. Pri tem se upošteva nekoliko povečana zahtevnost. »Lani je UKC samo pri žilnih opornicah izgubil 435 uteži,« je povedala Larisa Hajdinjak. Izračun: pol milijona evrov.

»UKC sklene pogodbo za 117.000 uteži in 97.000 bolnikov. Število uteži vsako leto precej presežemo, a jih ZZZS ne plača. Ta presežek, ki je potem izguba, gre v milijone evrov,« je povedala Larisa Hajdinjak, ki meni, da bi bilo veliko bolje že, če bi bila vrednost uteži večja.

Kaj vse je denar terciarja

Na ZZZS menijo, da dobi UKC za poplačilo zahtevnih bolnikov sredstva terciarja 80 milijonov evrov na leto. V splošnem dogovoru je našteto vse mogoče. Denar terciarja torej ni namenjen za neplačane operacije.