Tiskane izdaje
Zaradi vsakodnevnih kritik in številnih odprtih vprašanj se je zdaj odločila oglasiti tudi zdravstvena stroka. V nadaljevanju v celoti povzemamo pismo, ki so ga podpisali številni strokovnjaki.
Načrt zdravstvene obravnave v času pandemije COVID-19
V zadnjih tednih je v medijih aktualna razprava o domnevno neustrezni zdravstveni obravnavi nekaterih starostnikov v domovih starejših občanov (DSO) v času pandemije COVID-19 v Sloveniji. Do sedaj mnenje zdravstvene stroke ni bilo javno predstavljeno, saj so bili mnenja, da strokovno-etične teme ne smejo biti del političnih obračunov. Žal smo prišli do točke, ko podatki, predstavljeni v javnosti, izkrivljajo postopke obravnave, pomanjkanje vedenja pa lahko dolgoročno ustavi proces načrtovanja zdravljenja starostnikov in pacientov s kroničnimi, neozdravljivimi boleznimi.
V Sloveniji se med seboj redko pogovarjamo o pričakovanjih ob koncu življenja in o umiranju. Zaradi tega je vnaprej pisno izražena volja bolnika o tem le redka izjema. V času akutnega poslabšanja bolezni, ko želje bolnika in svojcev pogosto niso dosegljive, iz medicinske dokumentacije pa se ne da izluščiti stanja osnovne bolezni in prognoze, smo številni zdravniki postavljeni pred težke odločitve, kako najbolje zdraviti pacienta, ki potrebuje našo pomoč. Ne gre zgolj za strokovno oceno, gre tudi za človeški odnos do pacienta, ki se mu življenje lahko izteka. Pomembni sta ustrezna presoja in ocena krhkosti bolnika, kar pa na urgentnih oddelkih ali pred vrati oddelkov za intenzivno zdravljenje čestokrat ni možno. Ocena bolezenskega stanja in prognoze je lahko v takšnih razmerah slabša od dejanske. Po drugi strani pa paciente, ki jim z nobenim medicinskim ukrepom ne moremo več izboljšati zdravstvenega stanja, žal prepogosto izpostavljamo nepotrebnim posegom, ki niso koristni in za njih predstavljajo le dodatno breme in trpljenje.
V razvitih zdravstvenih sistemih se za vsakega pacienta z napredujočo in neozdravljivo boleznijo načrt zdravljenja pripravi vnaprej. Takšen dokument ni vezan na izbruhe nalezljivih bolezni ali izredne razmere. Pri njegovi pripravi sodeluje več zdravnikov, bolnik in njegovi svojci. Predvsem se skrbno tehta, kateri ukrepi bodo bolniku v večjo korist kot breme. Bolnik z ohranjeno zmožnostjo odločanja se lahko opredeli tudi za manjšo stopnjo invazivnosti zdravstvene oskrbe, ki si jo želi v primeru poslabšanja kronične bolezni. Odkloni lahko na primer sprejem na oddelek za intenzivno zdravljenje, umetno predihavanje, oživljanje in drugo. Enake zdravstvene presoje so vsakodnevno deležni tudi bolniki, ki jih zdravimo v bolnišnicah. V nasprotnem primeru se ob koncu življenja ne bi mogli izogniti zdravljenju, ki ni v korist bolniku, ampak samo podaljšuje proces umiranja.
V času pandemije je postalo jasno, da številni oskrbovanci DSO s kroničnimi in neozdravljivimi boleznimi nimajo natančneje opredeljenega zdravstvenega stanja, stopnje krhkosti in prognoze. Za izdelavo načrta njihove obravnave je bilo v tistih kritičnih dneh malo časa. Bolnih starostnikov s številnimi kroničnimi zdravstvenimi težavami je bilo veliko, dodaten posvet s svojci pa zaradi karantene in posledične fizične nedostopnosti omejen. Vseeno smo bili številni zdravniki mnenja, da je za oskrbovance DSO bolje, da se o njihovem zdravstvenem stanju presoja v času, ko večina ni bila okužena s SARS-CoV-2 ali akutno prizadeta zaradi COVID-19. Skratka, težava ni v tem, da se je v času pandemije COVID-19 tovrstna ocena pripravila in izvajala. Ključna težava je dejstvo, da tovrstna presoja ni bila opravljena že prej.
Eden od očitkov zdravnikov je domnevno odrekanje sprejema starostnikov iz DSO v bolnišnice in s tem povezano malomarno zdravljenje. V primeru blagega poteka COVID-19 je za oskrbovance DSO kot tudi za ostale paciente vsekakor bolje, da so obravnavani v njim domačem okolju. Gre za njihov dom in nihče si ne želi, da bi dom zamenjal za bolnišnično okolje, v kolikor to ni res nujno potrebno. Zdravljenje v bolnišnici pri starostnikih neredko sproži nepredvidljive psihične težave, ki lahko pomembno dodatno poslabšajo stanje osnovne bolezni. Izpostavljeni so tudi nevarnosti bolnišničnih okužb, zaradi katerih starostniki umirajo pogosteje. V nepoznanem okolju jih obravnavajo tuji ljudje, ki so v primeru COVID-19 oblečeni v osebno varovalno opremo, kar še dodatno prispeva k nemiru, prestrašenosti in zmedenosti (razvoju delirija).
Pljučnice z blažjim potekom po strokovnih kriterijih lahko obravnavamo v domačem okolju in tudi v primeru SARS-CoV-2 virusne okužbe z blagim potekom ni strokovnih razlogov za napotitev v bolnišnico. Ob pomoči osebja iz zdravstvenih domov in bolnišnic je bilo vsekakor pomembneje okrepiti in dvigniti nivo zdravstvene oskrbe v DSO kot pa iz strokovno neutemeljenih razlogov sprejemati okužene oskrbovance v bolnišnice. Razlog za napotitev oskrbovanca iz DSO v bolnišnico bi lahko bila potreba po sprejemu na oddelek za intenzivno zdravljenje. COVID-19 namreč v nekaterih primerih hudo prizadene pljuča, pride do dihalne odpovedi in potrebe po mehanskem predihavanju. Vendar se je tu treba zavedati dejstva, da dolgotrajno zdravljenje na intenzivnih oddelkih že sicer spremljajo številni zapleti, pri starostnikih s sočasnimi kroničnimi boleznimi pa z mehanskim predihavanjem in intenzivnim zdravljenjem praviloma ne rešujemo življenja, temveč žal pogosto le podaljšujemo trpljenje. V slovenskih DSO je povprečna starost oskrbovancev 87 let. Večina ima pridružene napredujoče in neozdravljive bolezni. Pri njih možnosti preživetja nekajtedenskega zdravljenja z mehanskim predihavanjem praktično ni.
Zavedati se moramo tudi dejstva, da je slovenski zdravstveni sistem podhranjen in število razpoložljivih akutnih postelj po bolnišnicah, predvsem pa na oddelkih za intenzivno zdravljenje že v času zunaj epidemije pogosto ne zadošča. Ob drugem valu, ki se mu vsaj v manjšem obsegu ne bomo izognili, bo zato vsako strokovno neutemeljeno in prekomerno sprejemanje v bolnišnice vodilo v razpad sistema.
Spodaj podpisani stojimo na stališču, da je bila obravnava oskrbovancev DSO v času epidemije strokovno ustrezna in pravilna. Odločitve o napotitvah v bolnišnice so bile pretehtane in sprejete v luči največje koristi za oskrbovance. Navedbe, da so bili oskrbovanci DSO v primerjavi z ostalimi prebivalci Slovenije zapostavljeni, so po našem mnenju neresnične in zlonamerne.
Strinjamo pa se, da se opravljeno delo analizira in da se opredeli strokovno-etično nesporno načrtovanje zdravstvene obravnave starostnikov in ostalih pacientov s kroničnimi neozdravljivimi boleznimi. Na tej osnovi pozivamo, da se nadaljuje s pripravami na morebitne nove valove epidemije COVID-19.
Strokovni svet Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana
Strokovni svet zdravstvene nege Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana
Vodstvo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana
Slovensko združenje za intenzivno medicino
Slovensko združenje za urgentno medicino
Sekcija za urgentno medicino pri Slovenskem zdravniškem društvu
Strokovna svetovalna skupina Ministrstva za zdravje
Dr. Zdenka Čebašek Travnik, dr. med., predsednica Zdravniške zbornice Slovenije
Doc. dr. Primož Gradišek, dr. med., predsednik Slovenskega reanimacijskega sveta, predstojnik centra za intenzivno terapijo Kirurške klinike. Univerzitetni klinični center Ljubljana
Prof. dr. Radovan Hojs, dr. med., predsednik Združenja internistov Slovenije, strokovni vodja Klinike za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor
Prof. dr. Matjaž Jereb, dr. med., predsednik Slovenskega združenja za infektologijo, predstojnik enote za intenzivno terapijo Klinike za infekcijske bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana
Boštjan Kersnič, dr. med., predstojnik medicinskega sektorja, Splošna bolnišnica Novo mesto
Dr. Marko Kmet, dr. med., predstojnik oddelka za intenzivno medicino, Splošna bolnišnica Novo mesto
Mag. Mateja Lopuh, dr. med., državna koordinatorica skupine za paliativno oskrbo
Dr. Hugon Možina, dr. med., predstojnik Internistične prve pomoči, Univerzitetni klinični center Ljubljana
Doc. dr. Roman Parežnik, dr. med., predsednik etične komisije, Splošna bolnišnica Celje
Prof. dr. Matej Podbregar, dr.med., predstojnik oddelka za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje
Doc. dr. Peter Radšel, dr. med., koordinator urgentne dejavnosti v času pandemije COVID-19, Univerzitetni klinični center Ljubljana
Doc. dr. Matej Strnad, dr. med., predsednik strokovnega sveta za urgentno medicino pri Slovenskem zdravniškem društvu
V zadnjih tednih je v medijih aktualna razprava o domnevno neustrezni zdravstveni obravnavi nekaterih starostnikov v domovih starejših občanov (DSO) v času pandemije COVID-19 v Sloveniji. Do sedaj mnenje zdravstvene stroke ni bilo javno predstavljeno, saj so bili mnenja, da strokovno-etične teme ne smejo biti del političnih obračunov. Žal smo prišli do točke, ko podatki, predstavljeni v javnosti, izkrivljajo postopke obravnave, pomanjkanje vedenja pa lahko dolgoročno ustavi proces načrtovanja zdravljenja starostnikov in pacientov s kroničnimi, neozdravljivimi boleznimi.
V Sloveniji se med seboj redko pogovarjamo o pričakovanjih ob koncu življenja in o umiranju. Zaradi tega je vnaprej pisno izražena volja bolnika o tem le redka izjema. V času akutnega poslabšanja bolezni, ko želje bolnika in svojcev pogosto niso dosegljive, iz medicinske dokumentacije pa se ne da izluščiti stanja osnovne bolezni in prognoze, smo številni zdravniki postavljeni pred težke odločitve, kako najbolje zdraviti pacienta, ki potrebuje našo pomoč. Ne gre zgolj za strokovno oceno, gre tudi za človeški odnos do pacienta, ki se mu življenje lahko izteka. Pomembni sta ustrezna presoja in ocena krhkosti bolnika, kar pa na urgentnih oddelkih ali pred vrati oddelkov za intenzivno zdravljenje čestokrat ni možno. Ocena bolezenskega stanja in prognoze je lahko v takšnih razmerah slabša od dejanske. Po drugi strani pa paciente, ki jim z nobenim medicinskim ukrepom ne moremo več izboljšati zdravstvenega stanja, žal prepogosto izpostavljamo nepotrebnim posegom, ki niso koristni in za njih predstavljajo le dodatno breme in trpljenje.
V razvitih zdravstvenih sistemih se za vsakega pacienta z napredujočo in neozdravljivo boleznijo načrt zdravljenja pripravi vnaprej. Takšen dokument ni vezan na izbruhe nalezljivih bolezni ali izredne razmere. Pri njegovi pripravi sodeluje več zdravnikov, bolnik in njegovi svojci. Predvsem se skrbno tehta, kateri ukrepi bodo bolniku v večjo korist kot breme. Bolnik z ohranjeno zmožnostjo odločanja se lahko opredeli tudi za manjšo stopnjo invazivnosti zdravstvene oskrbe, ki si jo želi v primeru poslabšanja kronične bolezni. Odkloni lahko na primer sprejem na oddelek za intenzivno zdravljenje, umetno predihavanje, oživljanje in drugo. Enake zdravstvene presoje so vsakodnevno deležni tudi bolniki, ki jih zdravimo v bolnišnicah. V nasprotnem primeru se ob koncu življenja ne bi mogli izogniti zdravljenju, ki ni v korist bolniku, ampak samo podaljšuje proces umiranja.
V času pandemije je postalo jasno, da številni oskrbovanci DSO s kroničnimi in neozdravljivimi boleznimi nimajo natančneje opredeljenega zdravstvenega stanja, stopnje krhkosti in prognoze. Za izdelavo načrta njihove obravnave je bilo v tistih kritičnih dneh malo časa. Bolnih starostnikov s številnimi kroničnimi zdravstvenimi težavami je bilo veliko, dodaten posvet s svojci pa zaradi karantene in posledične fizične nedostopnosti omejen. Vseeno smo bili številni zdravniki mnenja, da je za oskrbovance DSO bolje, da se o njihovem zdravstvenem stanju presoja v času, ko večina ni bila okužena s SARS-CoV-2 ali akutno prizadeta zaradi COVID-19. Skratka, težava ni v tem, da se je v času pandemije COVID-19 tovrstna ocena pripravila in izvajala. Ključna težava je dejstvo, da tovrstna presoja ni bila opravljena že prej.
Eden od očitkov zdravnikov je domnevno odrekanje sprejema starostnikov iz DSO v bolnišnice in s tem povezano malomarno zdravljenje. V primeru blagega poteka COVID-19 je za oskrbovance DSO kot tudi za ostale paciente vsekakor bolje, da so obravnavani v njim domačem okolju. Gre za njihov dom in nihče si ne želi, da bi dom zamenjal za bolnišnično okolje, v kolikor to ni res nujno potrebno. Zdravljenje v bolnišnici pri starostnikih neredko sproži nepredvidljive psihične težave, ki lahko pomembno dodatno poslabšajo stanje osnovne bolezni. Izpostavljeni so tudi nevarnosti bolnišničnih okužb, zaradi katerih starostniki umirajo pogosteje. V nepoznanem okolju jih obravnavajo tuji ljudje, ki so v primeru COVID-19 oblečeni v osebno varovalno opremo, kar še dodatno prispeva k nemiru, prestrašenosti in zmedenosti (razvoju delirija).
Pljučnice z blažjim potekom po strokovnih kriterijih lahko obravnavamo v domačem okolju in tudi v primeru SARS-CoV-2 virusne okužbe z blagim potekom ni strokovnih razlogov za napotitev v bolnišnico. Ob pomoči osebja iz zdravstvenih domov in bolnišnic je bilo vsekakor pomembneje okrepiti in dvigniti nivo zdravstvene oskrbe v DSO kot pa iz strokovno neutemeljenih razlogov sprejemati okužene oskrbovance v bolnišnice. Razlog za napotitev oskrbovanca iz DSO v bolnišnico bi lahko bila potreba po sprejemu na oddelek za intenzivno zdravljenje. COVID-19 namreč v nekaterih primerih hudo prizadene pljuča, pride do dihalne odpovedi in potrebe po mehanskem predihavanju. Vendar se je tu treba zavedati dejstva, da dolgotrajno zdravljenje na intenzivnih oddelkih že sicer spremljajo številni zapleti, pri starostnikih s sočasnimi kroničnimi boleznimi pa z mehanskim predihavanjem in intenzivnim zdravljenjem praviloma ne rešujemo življenja, temveč žal pogosto le podaljšujemo trpljenje. V slovenskih DSO je povprečna starost oskrbovancev 87 let. Večina ima pridružene napredujoče in neozdravljive bolezni. Pri njih možnosti preživetja nekajtedenskega zdravljenja z mehanskim predihavanjem praktično ni.
Zavedati se moramo tudi dejstva, da je slovenski zdravstveni sistem podhranjen in število razpoložljivih akutnih postelj po bolnišnicah, predvsem pa na oddelkih za intenzivno zdravljenje že v času zunaj epidemije pogosto ne zadošča. Ob drugem valu, ki se mu vsaj v manjšem obsegu ne bomo izognili, bo zato vsako strokovno neutemeljeno in prekomerno sprejemanje v bolnišnice vodilo v razpad sistema.
Spodaj podpisani stojimo na stališču, da je bila obravnava oskrbovancev DSO v času epidemije strokovno ustrezna in pravilna. Odločitve o napotitvah v bolnišnice so bile pretehtane in sprejete v luči največje koristi za oskrbovance. Navedbe, da so bili oskrbovanci DSO v primerjavi z ostalimi prebivalci Slovenije zapostavljeni, so po našem mnenju neresnične in zlonamerne.
Strinjamo pa se, da se opravljeno delo analizira in da se opredeli strokovno-etično nesporno načrtovanje zdravstvene obravnave starostnikov in ostalih pacientov s kroničnimi neozdravljivimi boleznimi. Na tej osnovi pozivamo, da se nadaljuje s pripravami na morebitne nove valove epidemije COVID-19.
Strokovni svet Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana
Strokovni svet zdravstvene nege Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana
Vodstvo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana
Slovensko združenje za intenzivno medicino
Slovensko združenje za urgentno medicino
Sekcija za urgentno medicino pri Slovenskem zdravniškem društvu
Strokovna svetovalna skupina Ministrstva za zdravje
Dr. Zdenka Čebašek Travnik, dr. med., predsednica Zdravniške zbornice Slovenije
Doc. dr. Primož Gradišek, dr. med., predsednik Slovenskega reanimacijskega sveta, predstojnik centra za intenzivno terapijo Kirurške klinike. Univerzitetni klinični center Ljubljana
Prof. dr. Radovan Hojs, dr. med., predsednik Združenja internistov Slovenije, strokovni vodja Klinike za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor
Prof. dr. Matjaž Jereb, dr. med., predsednik Slovenskega združenja za infektologijo, predstojnik enote za intenzivno terapijo Klinike za infekcijske bolezni, Univerzitetni klinični center Ljubljana
Boštjan Kersnič, dr. med., predstojnik medicinskega sektorja, Splošna bolnišnica Novo mesto
Dr. Marko Kmet, dr. med., predstojnik oddelka za intenzivno medicino, Splošna bolnišnica Novo mesto
Mag. Mateja Lopuh, dr. med., državna koordinatorica skupine za paliativno oskrbo
Dr. Hugon Možina, dr. med., predstojnik Internistične prve pomoči, Univerzitetni klinični center Ljubljana
Doc. dr. Roman Parežnik, dr. med., predsednik etične komisije, Splošna bolnišnica Celje
Prof. dr. Matej Podbregar, dr.med., predstojnik oddelka za intenzivno interno medicino, Splošna bolnišnica Celje
Doc. dr. Peter Radšel, dr. med., koordinator urgentne dejavnosti v času pandemije COVID-19, Univerzitetni klinični center Ljubljana
Doc. dr. Matej Strnad, dr. med., predsednik strokovnega sveta za urgentno medicino pri Slovenskem zdravniškem društvu
Nadzor zdravstvenega inšpektorata
Pred časom smo v Delu objavili članek, v katerem smo opozorili na domnevno sporen sklep ljubljanskega kliničnega centra (UKC) glede paliativne oskrbe. Dogaja se, da bolnik ali njegovi svojci niso obveščeni o začetku paliativne obravnave. Posebnih obrazcev v zvezi s tem v ljubljanskem kliničnem centru ne podpisujejo.
Tamkajšnja komisija za strokovno-etična vprašanja je namreč marca leta 2018 sprejela sklep: »Svojcem ni treba podpisovati obrazcev o (ne)strinjanju s paliativno oskrbo, ker to povečuje njihovo človeško stisko. Odločitev o paliativni obravnavi in druga mnenja konzilijev so domena zdravnikov in zdravstvenega osebja, morajo pa biti svojci o odločitvah konzilijev primerno obveščeni.«
Z inšpektorata so sporočili, da so v zvezi s tem v UKC že pred časom opravili izredni inšpekcijski pregled in zahtevali odpravo nepravilnosti. Postopek poteka.
Pred časom smo v Delu objavili članek, v katerem smo opozorili na domnevno sporen sklep ljubljanskega kliničnega centra (UKC) glede paliativne oskrbe. Dogaja se, da bolnik ali njegovi svojci niso obveščeni o začetku paliativne obravnave. Posebnih obrazcev v zvezi s tem v ljubljanskem kliničnem centru ne podpisujejo.
Tamkajšnja komisija za strokovno-etična vprašanja je namreč marca leta 2018 sprejela sklep: »Svojcem ni treba podpisovati obrazcev o (ne)strinjanju s paliativno oskrbo, ker to povečuje njihovo človeško stisko. Odločitev o paliativni obravnavi in druga mnenja konzilijev so domena zdravnikov in zdravstvenega osebja, morajo pa biti svojci o odločitvah konzilijev primerno obveščeni.«
Z inšpektorata so sporočili, da so v zvezi s tem v UKC že pred časom opravili izredni inšpekcijski pregled in zahtevali odpravo nepravilnosti. Postopek poteka.
