Tiskane izdaje
Mnoge države, tudi Avstrija in Italija, skupnostno psihiatrijo, ki posameznike s hudimi duševnimi motnjami obravnava v domačem okolju - nihče noče dolgo živeti v psihiatrični bolnišnici -, izvajajo že desetletja. Pri nas sistem psihiatričnih služb z regijskimi centri v Sevnici, Novem mestu, Ravnah na Koroškem in Murski Soboti obeležuje šele prvo leto delovanja. O izkušnjah smo se pogovarjali z Jacinto Doberšek Mlakar, koordinatorko službe skupnostne psihiatrične obravnave za Posavje.
»Zakaj sem tako prepričana v smiselnost skupnostne psihiatrije? Človeka je treba zdraviti in spremljati v lokalnem okolju. Duševne motnje so - podobno kot sladkorna bolezen - kronične in dolgotrajne, spremljajo jih disfunkcije pri osnovnih življenjskih opravilih. V instituciji, kjer je za vse poskrbljeno, lahko pacient deluje odlično, v domačem okolju, kjer se priključi družinska dinamika, pa ima osnovna motnja lahko povsem drugačne slike,« pojasnjuje Doberšek Mlakarjeva.
Diplomirana medicinska sestra in profesorica zdravstvene vzgoje koordinira delo ekipe skupnostne psihiatrične službe za Posavje, ki deluje v okviru zdravstvenega doma Sevnica. Petčlanska ekipa, v kateri so še psihiatrinja, psihologinja in delovna terapevtka, pokriva 75.000 prebivalcev v občinah Sevnica, Radeče, Krško, Brežice in Kostanjevica na Krki.
Nedavno so člani vseh štirih regijskih centrov opravili izobraževanje in pridobili certifikat, ki dokazuje specialna znanja iz skupnostne psihiatrične obravnave.
Je kakšen poseben razlog, da so bili prvi regijski centri skupnostne psihiatrične obravnave vzpostavljeni v Sevnici, Novem mestu, Ravnah na Koroškem in Murski Soboti?
Pri vzpostavljanju skupnostne psihiatrije so snovalci izhajali iz statističnih podatkov o razširjenosti duševnih motenj v Sloveniji. Posavje ima zelo slabe kazalce kakovosti življenja, veliko je brezposelnosti. Vse to sproža različne duševne motnje, alkoholizem, hude depresivne motnje ... Tudi Novo mesto ima slabe kazalce kakovosti življenja, v Ravnah na Koroškem in Murski Soboti pa je zelo visoka stopnja samomorilnosti.
Omenjeni regijski centri so dobili strokovne ekipe, sestavljene iz različnih poklicnih profilov, ki so preslikava profilov, ki obravnavajo hude duševne motnje v psihiatričnih bolnišnicah, v lokalno okolje. A tudi drugod po Sloveniji se kažejo potrebe po skupnostni psihiatrični službi.
Nosilci skupnostne psihiatrične obravnave so zdravstveni domovi, zato pokrivamo drugačno populacijo kot psihiatrične bolnišnice. Tudi v okviru teh že nekaj let delujejo timi skupnostne psihiatrične obravnave, vendar imajo drugačno vlogo in ciljno populacijo. Obravnavajo paciente s hudo duševno motnjo, ki se že zdravijo v njihovi ustanovi, in pri katerih po odpustu ni pričakovati zadovoljivega izboljšanja, zato jih je treba spremljati v domačem okolju. To spremljanje je geografsko in časovno omejeno (največ eno leto).
V lokalnem okolju pa zajamemo še druge paciente. Regijski centri smo jih razdelili na dve skupini: v prvi so pacienti s hudimi duševnimi motnjami, ki so nezdravljene od nekaj mesecev do nekaj let, in pacienti s prvimi psihozami ter drugimi znaki hude duševne motnje, ki še niso bili zdravljeni; slednji so predvsem mlajši ljudje. V drugi skupini so pacienti, ki so bili odpuščeni iz psihiatričnih bolnišnic. Te nas običajno obvestijo o njihovem odhodu domov in jih prosijo za soglasje, da se lahko pri njih oglasi služba, ki bo spremljala njihove težave. Če ne, to včasih storijo koordinator za duševno zdravje na centru za socialno delo, osebni izbrani zdravnik ali svojci.
Dejali ste, da je med vašimi pacienti kar tri četrtine takšnih z nezdravljenimi duševnimi motnjami. Ljudi, ki so tako rekoč zunaj sistema.
Ko prideš v kakšno hišo, kjer je pacient ostarela oseba, vidiš, da so se domači, ki so začutili njegovo dinamiko, podredili halucinacijam, nenormalnim vedenjem - živijo s psihozo. Pri takšnih pacientih je tudi veliko pridruženih vedenj: agresivnost, nagnjenost k samomoru. Pogosto pa gre samo za neobvladljivo strukturo dneva, ki je lahko dodatno opremljena s simptomatiko. Neprespane noči, spanje do poznih popoldanskih ur, neaktivnost, nesodelovanje pri osnovnih opravilih, odsotnost vsakršnega socialnega življenja. Vse tisto, kar zdravi uredimo brez težav, takšen človek ne zmore in je odvisen od drugega.
Kdo lahko predlaga človeka z duševnimi motnjami v obravnavo službe skupnostne psihiatrije?
Velika prednost je, da to lahko storijo vsi, ki zaznajo spremembe v njegovem vedenju. Najpogosteje je predlagatelj splošni izbrani zdravnik. Ti so sprva pregledali kartone svojih pacientov in bili najbolj pozorni na tiste z diagnosticiranimi duševnimi motnjami, ki jih niso obiskali več let.
Predlagatelji so lahko izbrani psihiatri, ki opazijo, da pacienta nekajkrat ni bilo na kontrolni pregled, in centri za socialno delo. Ti sicer imajo koordinatorja za duševno zdravje, vendar njihova socialna znanja in pristojnosti ne zadoščajo, ko se pri pacientih pojavijo simptomi poslabšanja duševne motnje. Predlagatelji so lahko tudi patronažne službe, izbrani pediatri, svojci, sosedi, nevladne organizacije, vsi, o katerih včasih v časopisu preberemo, da so zaznali ali vedeli, kaj se dogaja z bližnjim, a niso znali ukrepati.
Posamezno ekipo skupnostne psihiatrične obravnave sestavljajo dve diplomirani medicinski sestri (v vašem centru je ena tudi profesorica zdravstvene vzgoje), univerzitetni diplomirani psiholog, psihiater in delovni terapevt. Kako usklajujete delo?
Kateri strokovnjak iz ekipe bo obiskal določenega pacienta, je stvar skupne timske presoje in ocene stanja, vedno pa sledimo temu, da je en član ekipe na obisku vedno stalen. Na prve obiske se vedno odpravimo v paru, pozneje včasih en sam član strokovnega tima. Vsak ima svoje paciente, za katere je zadolžen, in koordinira načrt, ki ga za zanje sprejmemo. Vsakega pacienta vsaj enkrat na mesec obišče tudi psihiatrinja. Tako vsi člani ekipe spoznamo vse paciente, ki jih obiskujemo, ali pa ti v zdravstvenem domu ali na kateri drugi lokaciji obiščejo nas.
Kakšen načrt zdravljenja izdelate za pacienta?
Načrtovanje obravnave je temeljna naloga, ki izhaja iz rednih tedenskih delovnih skupinskih sestankov in sprotnih dnevnih sestankov, ko se kolegice vračajo s terena. Vsaka predlaga, kaj bi bilo najbolje storiti, nato sledi načrt, ki je kratko- in dolgoročen. Včasih traja le za čas obiska, saj je pacient v zelo slabi koži. Sledi tedenski načrt.
Pri pacientih predvsem poskušamo vzpostaviti visoko stopnjo zaupanja, nato jih naučimo čim večje samostojnosti pri osnovnih opravilih. Razbremenimo in podpiramo jih s terapevtskimi ukrepi, bdimo nad jemanjem zdravil in reakcijami nanje, psihološko svetujemo njim in svojcem, skušamo doseči čim višjo stopnjo kritičnosti do nastalih razmer. S tem povečamo kakovost bivanja v domačem okolju in jih opolnomočimo za življenje z duševno motnjo. Pacientom pomagamo tudi tako, da povežemo zanje pomembne ustanove: center za socialno delo, zdravstveni dom, zavod za zaposlovanje, nevladne organizacije, sosede, zanj pomembne sorodnike.
Koliko pacientov ste doslej obravnavali?
Od januarja je bilo preko 120 obravnav, številka še raste. Večina pacientov ostane v dolgotrajni obravnavi, nekaj smo jih preusmerili na druge službe. Odzovemo se na vsako hudo duševno stisko. Pred postavitvijo diagnoze in ocene potreb vedno opravimo nekaj obravnav. Če pacienti ne spadajo v pristojnosti naše službe, predlagamo druge oblike pomoči. Drugače pregledamo dokumentacijo o pacientu in izmenjamo stališča s sodelavci, ki so kdaj prej delali z njim, ali z njegovo družino. Veliko sodelujemo s centri za socialno delo Sevnica, Krško, Brežice in Laško, ki pogosto že obravnavajo pacientovo družino. Sestavimo sestavljanko, nato se najavimo za prvi obisk.
Ali zanj potrebujete dovoljenje pacienta ali svojcev?
Na začetku smo bili v veliki zadregi, kako se najaviti. Z ljudmi, ki zapuščajo psihiatrično bolnišnico, je bilo najmanj težav, saj so najbolj sanirana populacija med našimi pacienti. Težje je bilo pri nezdravljenih, a zdaj smo že izoblikovali učinkovit sistem dostopa. Najprej pošljemo pisno najavo s štampiljko skupnostne psihiatrične obravnave in toplim stavkom, za katerega se nam je zdelo, da bo padel na najplodnejša tla: »Iz vaše medicinske dokumentacije je razvidno, da že zelo dolgo niste bili obravnavani, zato se bomo v skrbi za vaše zdravje oglasili ta in ta dan«. Običajno smo že tako komunikacijsko opremljene, da odklonilni telefonski pogovor pretopimo v odobritvenega.
Včasih paciente obiščemo tudi brez pisne najave in skušamo dobiti privolitev za pogovor na vratih. Načelo našega delovanja je: prihajam ti nasproti, da ti pomagam. Odklonitev je zelo malo razen pri hudih patologijah. Takrat stik z bolnikom navežemo preko svojcev. Nekatere paciente je treba hospitalizirati proti njihovi volji, šele zatem se jih lahko začne obravnavati v domačem okolju. A tudi takšen postopek - v sodelovanju s svojci in psihiatrično bolnišnico - izpeljemo čim mehkeje.
Kako ocenjujete sodelovanje s svojci pacientov?
Na začetku morda nočejo sodelovati ali en družinski član da, drugi ne. Vsaka huda bolezen v družino prinese značilnosti žalovanja; hudo je zaradi izgube človeka, kakršen je nekoč bil - uspešen mlad fant s pokali -, zaradi izgube njegovega zdravja. Lahko se pojavijo agresija in jeza na institucije, jok, samopomilovanje in depresija, preden si svojci priznajo, da se je sprožila motnja oziroma bolezen, za katero ni nihče kriv. Sledi soočenje in spoprijemanje z razmerami. Družino spremljamo v vseh fazah in ji s posredovanjem informacij, znanj in veščin pomagamo lažje spoprijemati se z motnjami bližnjega. Da mama na primer sina s shizofrenijo, ki spi do dvanajstih, ne ošteva in krivi, da je slab, hudoben in len.
Veliko govorite o moških, sinovih. Je več pacientov moškega spola?
Mladih fantov v tretjem, četrtem letniku fakultete ali še prej je prav gotovo več. Gospodarska kriza je k temu nedvomno prispevala. Veliko duševnih odklonov je zaradi brezposelnosti, hudih življenjskih razmer, ko ljudje ne vedo, kako naprej. Delo človeka oplemeniti poleg tega, da ga ima nekdo rad. Če se na tem področju zalomi in se pridruži še kakšen težaven življenjski dogodek, kot je razpad ljubezenske zveze ali smrt v družini, je to lahko kapljica čez rob, ki sproži bolezen. Včasih pa tudi ne moremo ugotoviti, kaj jo je sprožilo. Domači pravijo: kar naenkrat se je začel drugače obnašati.
Izkušnje s skupnostno psihiatrično obravnavo v tujini kažejo številne pozitivne učinke.
Zmanjša se stopnja samomorilnosti, poveča kakovost življenja v domačem okolju, pacienti se ne počutijo več tako močno stigmatizirani, tudi okolica ima manj predsodkov. Nekateri delodajalci so pacientom z duševnimi motnjami prilagodili delovna mesta. Osebam s shizofrenijo so na primer omogočili, da po dveh urah dela naredijo premor. Takšni pacienti imajo namreč veliko težav z zbranostjo ter duševno in fizično vzdržljivostjo. Zaradi seznanjenosti družbe o posebnostih duševnih motenj so se zmanjšale bolniške odsotnosti. Tudi naša ekipa se pogosto z delodajalcem poskuša dogovoriti, da delovnik nekoliko prilagodi posebnim potrebam zaposlenega pacienta.
Kakšne spremembe ste zaznali v Posavju po letu dni delovanja?
Ljudje so zdravljeni, izboljšale so se družinske razmere. Tiste, ki odklanjajo zdravljenje, še pogosteje spremljamo in vodimo. Toda paciente z duševnimi motnjami je treba obravnavati dolgotrajno, tudi ko se njegovo stanje izboljša. Duševne motnje oziroma bolezni so kronične in jih pri večjem številu pacientov spremljajo poslabšanja in nihanja.
Se je pa v Posavju pokazalo precej patologij, ki jih po kriterijih vključitve pacientov v našo obravnavo ne pokrivamo, in bi jih morali obravnavati posebni strokovni timi skupnostne psihiatrije. Glavni sta alkoholizem in demenca. V Veliki Britaniji in Trstu imajo toliko specializiranih delovnih skupin, da z njimi pokrivajo populacijo z vsemi značilnostmi in patologijami.
Kljub koristim skupnostne psihiatrije sistem psihiatričnih služb nedvomno potrebuje tudi psihiatrične bolnišnice, kajne?
Pri določenih boleznih se diagnostika in zdravljenje lahko izpeljeta le v bolnišnicah. Res pa je, da ekipa na lokalni ravni pacienta lahko bistveno prej prevzame v obravnavo, kar prihrani denar zdravstveni blagajni, skrajša ležalne dobe v bolnišnicah, zmanjša odstotek samomorov, predvsem pa - kar je najpomembnejše za posameznika in njegovo družino - poveča kakovost življenja v domačem okolju.
