Sodišče o povrnitvi stroškov zdravljenja pri zasebniku

Delovno in socialno sodišče v Ljubljani je letos dvakrat presodilo o povrnitvi stroškov zdravljenja v zasebnem zdravstvu iz sredstev javne zdravstvene blagajne (ZZZS). V prvi je naložilo, da mora ZZZS zavarovancu povrniti 110,85 evra za puljenje modrostnega zoba pri zasebnem zobozdravniku. V drugi pa, da je do povrnitve stroškov upravičena porodnica, ki se je odločila za porod na domu. ZZZS se je v obeh primerih pritožil na višje sodišče.

Sodbi sta take vrste, da lahko - če bosta obveljali tudi na višjem sodišču – v temelju spremenita naš zdravstveni sistem. Sedaj je namreč tako, da zdravstvena blagajna povrne stroške za zdravljenje pri zasebnem zdravniku na Hrvaškem ali kjerkoli drugje v državah EU, ne pa tudi stroškov zasebnega zdravnika v Sloveniji. Bolniki in zdravniki že dlje časa opozarjajo, da je takšna ureditev diskriminatorna. Če bo tudi višje sodišče potrdilo sodbi prvostopenjskega, bodo imeli vsi, ki obiščejo zasebno zdravstvo, možnost iztožiti povrnitev sredstev. Po anketi Dela pred dvema letoma obiskuje zasebne zdravnike kar 24 odstotkov prebivalcev.

Sodba: povrnitev stroškov za puljenje modrostnega zoba

V prvi sodbi je delovno in socialno sodišče (predsednica senata Ana Jaklič) presodilo, da mora ZZZS svojemu zavarovancu Krištofu Zevniku povrniti 110,85 evra iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja za puljenje modrostnega zoba, kar je na podlagi napotnice izvedel zasebni zobozdravnik, ki sicer z ZZZS nima pogodbenega razmerja. Zavarovanec Zevnik je za puljenje zoba pred tem plačal 135 evrov kot samoplačnik, torej iz žepa. ZZZS bi mu moral po sodbi sodišča vrniti 80 odstotkov stroška, a se je ZZZS pritožil Zevnik, ki je tudi sam zobozdravnik, je napovedal, da bo v postopku vztrajal, saj želi odgovor na vprašanje, kaj je to javno zdravstvo.

Sodišče: pravila protipravna

Sodišče je navedlo, da zakon o zdravstvenem varstvu in zavarovanju (ZZVZZ) ne omejuje kroga izvajalcev zdravstvenih storitev, pri katerih je mogoče na stroške obveznega zavarovanja dobiti zdravstveno storitev. To urejajo šele pravila obveznega zavarovanja, ki so podzakonski akt in pravico do proste izbre zdravnika omejujejo z določbo (254. oziroma 257. člen), da zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, vključno z zdravili, medicinskimi pripomočki in prevozi, če so bile opravljene v samoplačniški ambulanti. Sodišče meni, da je ta člen v nasprotju z načelom pravne države (protipraven); način izvrševanja pravice je v domeni zakona. Glede na to, da ZZVZZ in noben drug zakon izrecno ne določa, da se v breme obveznega zavarovanja lahko zagotavljajo le storitve v javni mreži, tudi ni mogoče zaključiti, da mora pacient storitve v zasebni zdravstveni dejavnosti plačati sam, piše v sodbi. Sodišče pojasni, da je pravica do zdravstvenega varstva ena temeljnih pravic, zato je možnost proste izbire zdravnika še toliko bolj pomembna. Gre tudi za kršitev načela enakosti; izvajalci v Sloveniji so diskriminirani v primerjavi z izvajalci v drugih državah EU. Na ta način se posega v svobodno gospodarsko pobudo, piše sodba.

ZZZS na višje sodišče

Zdravstvena blagajna meni, da iz določb zakona (ZZVZZ) izhaja, da se zavarovanim osebam zagotovi plačilo zdravstvenih storitev le v primeru, ko te uveljavljajo pri izvajalcih, s katerimi ima ZZZS sklenjeno pogodbo, med temi izvajalci pa ima pravico do proste izbire. Spomni, da je to materijo obravnavalo leta 1998 ustavno sodišče, a 254. člena v delu, ki se nanaša na storitve v samoplačniški ambulanti ni razveljavilo. Oporeka stališču sodišča v zvezi z evropsko direktivo: meni, da zavarovana oseba, ki dobi stroške zdravljenja v tujini povrnjene, ni v diskriminatornem položaju v primerjavi z zavarovanci, ki poiščejo zasebnega zdravnika v tujini, ker v Sloveniji veljajo le nacionalni predpisi. Meni, da sodišče napačno razume evropsko direktivo in jo v enem delu citira: »Nobena določba te direktive ne obvezuje države članice k povrnitvi stroškov zdravstvenega varstva, ki ga zagotavljajo izvajalci s sedežem na njenem ozemlju, če ti izvajalci niso vključeni v sistem socialne varnosti ali sistem javnega zdravstva te države članice.« Pojasni, da so javna sredstva omejena in pogojena z gospodarsko močjo posamezne države.

Lani 1883 zahtev

Odkar je leta 2013 pričela veljati evropska direktiva o čezmejnem zdravstvenem varstvu, se vsako leto odloči več bolnikov za obisk zdravnika v tujini. Leta 2014 je ZZZS dobil 1250 vlog za povrnitev stroškov zasebnega zdravnika v tujini, lani 1883 vlog. V večini jih je ZZZS povrnil, ne bi pa povrnil stroškov zdravljenja pri zasebnem zdravniku v Sloveniji. Zavarovanci najpogosteje obiščejo zdravnike in zobozdravnike na Hrvaškem, v Avstriji in Italiji. Gre za obiske zdravnikov v EU z zeleno napotnico, ki jo dobi bolnik od slovenskega zdravnika za specialistični pregled in velja tako v naši državi kot v vseh drugih državah EU. Na ta način preskočijo tudi čakalne vrste v Sloveniji.

Zastopnica bolnikovih pravic

»Nesprejemljivo je, da za tujino povrnemo denar, za zdravljenje doma pa ne. Bolj primerno bi bilo, da obiskujemo zdravnike doma in ostane tudi denar v Sloveniji. Ljudje ogromno prihajajo k zastopnikom bolnikovih pravic in so zaradi tega nezadovoljni. Zgražajo se nad takim sistemom. Rečejo, zakaj nosimo denar čez mejo? Zagotovo bi slovenski bolniki raje obiskovali slovenske zdravnike. Na tej točki so prizadeti najnižji sloji prebivalcev, ki si ne morejo privoščiti plačila zdravnika v Sloveniji, za Hrvaško pa dobijo denar povrnjen,« je povedala Vlasta Cafnik, zastopnica bolnikovih pravic iz Maribora.

Sodba: O porodu na domu

Prav tako letos je delovno in socialno sodišče v Ljubljani presodilo tudi, da je porodnica, ki se je odločila za porod na domu, upravičena do povrnitve stroškov za porod na domu in babico. Tematika sicer ni enaka kot v primeru modrostnega zoba, saj gre za to, da porod na domu ni »pravica« obveznega zavarovanja. A se je sodišče kljub temu odločilo presoditi v korist zavarovanke. Ustavno sodišče je namreč že večkrat presodilo, da mora zdravstvene pravice določiti zakon, ne podzakonski akt. Vse do danes to ni uresničeno.