Starši umrlega mladeniča že štiri leta iščejo pravico

Napake pri zdravljenju so − ustreznih ukrepov pa ni, vsaj ne dovolj.

Objavljeno
22. junij 2015 13.03
acr*UKC
Diana Zajec, zdravje
Diana Zajec, zdravje
Ljubljana − Če bi bili sistemi ukrepanja pri neželenih dogodkih, ki se jim pri zdravljenju, žal, ni mogoče vedno izogniti, urejeni, potem se apeli za ustrezno ukrepanje, nemalokrat tudi zaradi pomanjkanja izkazane pietete ob izgubi dragega človeka, ne bi pojavljali v javnosti. Pa se. Tako so se tudi danes starši pokojnega mladeniča, ki je bil dializni pacient, odločili javno spregovoriti o kalvariji, ki je sledila najtežji izgubi − sinovi smrti.

Novi sodni kazus

Mladeniču so konec leta 2011 v UKC Ljubljana odstranili nedelujočo ledvico. Toda v bolnišnici je zbolel za pljučnico, deseti dan hospitalizacije si je v stiski zaradi dušenja sam izvlekel tubus, nato pa je trajalo kar 40 minut, preden so mu opravili rez na sapniku, s čimer bolniku, ki se duši, omogočijo dihanje. Po neuspešnem oživljanju se mladenič ni več zavedel; iz vegetativnega stanja se ni več prebudil, klinična smrt − zaradi zadušitve z lastno sluzjo − je nastopila 1. aprila 2012.

Starši so pravico iskali pri organih zdravniške zbornice pa tudi po sodni poti, kjer je obravnava tragičnega primera še v fazi predkazenskega postopka. Zdaj, skupaj z odvetnikom, ki zastopa starše, čakajo na začetek kazenske preiskave proti dvema zdravnikoma, ki se bo začela, ko bo preiskovalna sodnica izdala sklep o preiskavi.

Napake se dogajajo, vsak dan

Medicina, ki temelji na prepletu številnih procesov in male množice strokovnjakov različnih specialnosti, vpetih v postopke zdravljenja, ni imuna za napake. To je znano in pripoznano, tako pri nas kot povsod po svetu. Ker v Sloveniji ne premoremo celovitih podatkov o tovrstnih kratkih stikih pri zdravljenju, ki praviloma predstavljajo davek zaradi slabo delujočega sistema pa tudi pomanjkanja strokovnega kadra, iztrošenih naprav ali kratkega stika v komunikacijski verigi zdravstvene ustanove − in bi jih bilo v večini primerov mogoče preprečiti −, so lahko v pomoč številke iz tujine.

Če si Slovenija pomaga z ekstrapolacijo podatkov iz držav, kjer si pred tovrstno resničnostjo ne zatiskajo oči, ampak raje pospešeno ukrepajo v smislu nenehnega izboljševanja kakovosti in varnosti postopkov, ki spremljajo zdravljenje, slika delovanja našega zdravstva, ki je dobro, še vedno postane precej bolj jasna.

Iz statistike neželenih dogodkov je mogoče preračunati, da v slovenskih bolnišnicah vsak dan v povprečju ugasneta vsaj dve življenji. Zaradi napak, ki bi jih bilo mogoče preprečiti, vsako leto umre okoli tisoč bolnikov, zaradi neurejenih postopkov in prijemov v procesu zdravljenja jih 35.000 utrpi škodo za zdravje.

Premalo nadzorovani kakovost in varnost zdravstvene obravnave

Skrb vzbujajoče številke zahtevajo ukrepanje. Žal pa prof. dr. Andrej Robida, ki se že 15 let intenzivno ukvarja s kakovostjo in varnostjo zdravstvene obravnave, opozarja, da je to področje, v primerjavi z drugimi državami EU, pri nas eno od najbolj zanemarjenih. To se je navsezadnje potrdilo tudi v poročilu evropske komisije Svetu Evrope za leto 2014, po katerem je Slovenija od 13 meril, ki naj bi pri zdravstveni obravnavi pomagala zagotavljati varnost pacientov, uresničila le tri in se, skupaj z Romunijo, znašla na zadnjem mestu.

Jasno je, da bo tudi pri nas treba poskrbeti za celovito obvladovanje tega področja in s tem za ohranitev številnih življenj. Znebiti se je treba prakse, po kateri je skrb za kakovost in varnost preveč razpršena, nepopolna in nesistematična oziroma zastarela glede na prakso v razvitem svetu.

Treba se je, kot poudarja dr. Robida, odreči kazanju s prstom na posameznika in uvesti merila in pravila, ki bodo omogočala izvajanje kulture varnosti v bolnišnicah: »Sicer je res, da Slovenija iz proračuna zagotavlja sredstva za spremljanje učinkovitosti, dostopnosti in kakovosti dela v sistemu zdravstvenega varstva, s pripravo predlogov za izboljšanje stanja, a to večinoma poteka le na papirju. Merjenje kulture varnosti v bolnišnicah se je ustavilo, ni elektronskega spremljanja kazalnikov kakovosti, prav tako nihče ne preverja podatkov o kazalnikih. Poročanja o najhujših škodljivih dogodkih zaradi napak je malo, strategija, ki je bila pripravljena do leta 2015, je na številnih področjih ostala na papirju.«