Tiskane izdaje
Zaradi vse hitrejšega prometa in nezgod, ki jih prinaša dinamično življenje, se je občutno povečalo število visokoenergijskih, politravmatskih poškodb. Ob dobri predhospitalni oskrbi na travmatologiji danes rešijo vse več življenj. Še vedno pa je težko obvladljiv zapleten sistem imunomodulatornega odziva organizma, kar močno vpliva na izid zdravljenja.
O teh novejših spoznanjih, še nerešenih strokovnih dilemah in težavah pri prizadevanjih za kar najbolj uspešno obravnavo politravmatskih poškodb smo se pogovarjali z dr. Anžetom Kristanom, dr. med., vodjem travmatoloških urgenc in intenzivnih dejavnosti na kliničnem oddelku za travmatologijo UKC v Ljubljani.
Znano je, kako urgentno travmatološko dejavnost z vso njeno dramatiko radi slikovito prikazujejo v televizijskih nadaljevankah. Po drugi strani pa se zdi, da je – razen ob množičnih nesrečah – v senci drugih medicinskih strok. Kakšne so torej danes politravmatske poškodbe in novosti pri njihovi obravnavi?
Kot pove že ime, govorimo o poškodovancih, ki v prometnih ali drugih nezgodah doživijo več različnih zunanjih oziroma notranjih poškodb. V strokovni terminologiji pravimo, da gre za skupek poškodb na večjem številu telesnih regij, ki lahko ogrožajo poškodovančevo življenje. Večje število poškodb ob velikem šoku in vseh drugih nevarnostih pa povzroči tudi burno sistemsko reakcijo v telesu. Organizem se namreč na sleherno poškodbo odzove s sproščanjem vnetnih dejavnikov. Kolikor obsežnejše so poškodbe, toliko večji je ta odziv.
To torej pomeni, da se organizem odzove na hude telesne poškodbe oziroma poškodbe tkiva podobno kot na vdor nevarnih bakterij ali virusov?
Tako je. V organizmu se pri obsežni telesni poškodbi prebudi silovit obrambni odziv. Telo se brani z obsežnim vnetjem in hkrati prav to prepozna kot nevarnost ter začne delovati imunosupresivno. Nastopi neugoden preobrat, da organizem s tem načinom obrambe začne dodatno ogrožati sam sebe.
V igri so torej že omenjeni imunomodulatorji oziroma vnetni dejavniki. Koliko jih v stroki že poznate in kako lahko vplivate nanje?
Vlogo teh imunomodulatorjev prepoznavamo, ali bolje rečeno, jih šele bolje spoznavamo nekako v zadnjem desetletju. Vemo, da obstajajo različni modulatorji, interlevkini, tumorski in drugi dejavniki. Znamo jih izmeriti in spremljati pri posameznem bolniku. Dokaj natančno vemo, v kateri fazi vnetja ali imunosupresije je v določenem trenutku posamezni bolnik. Razumemo, kako delujejo ti modulatorji, vendar za zdaj še ne znamo učinkovito poseči v te procese na mikroravni. Teh molekul še ne znamo zdraviti. Pri hudo poškodovanem bolniku moramo tako na današnji stopnji razvoja in razumevanja omenjenih procesov skrbno oceniti, kdaj in kako bomo, ob vsem drugem intenzivnem zdravljenju, z operativnimi posegi in drugimi zunanjimi ukrepi, ravno v pravem trenutku vplivali na pretiran imunski odziv in njegove neželene posledice.
Kako se je glede na ta nova spoznanja spreminjalo zdravljenje najhuje prizadetih, bolnikov s številnimi hudimi poškodbami?
Nekako v 80. letih je veljala doktrina zgodnje popolne oskrbe, angleško Early Total Care (ETC). Po tej doktrini je bilo treba politravmatske bolnike takoj v celoti oskrbeti, se pravi tudi operirati. Vendar se je pozneje pokazalo, da to ni vedno najboljši pristop, še več, za nekatere najhuje poškodovane je lahko celo usodno. Tako se je v 90. letih začel razvijati nov koncept, angleško Damage Control Surgery (DCS), torej kirurški posegi za omejevanje škode. Filozofija tega pristopa izhaja iz pravil ameriške vojaške mornarice, kjer velja, da je treba na poškodovani ladji na morju izvesti samo nujne ukrepe, na primer pogasiti požar, da se prepreči širjenje škode, da pa ladja še vedno lahko pripluje v pristanišče, kjer nato opravijo vsa tista popravila, ki jih na morju ni bilo mogoče.
Kako se ta sodobnejši pristop uresničuje v vsakdanji praksi pri obravnavi politravmatskih poškodb?
Kot sem že omenil, človekov organizem z vsako obsežno poškodbo doživi hud udarec. Ta, prvi ob nesreči, se je zgodil in nanj zdravniki ne moremo vplivati. Takoj po tistem, ko je razumljivo, da želimo nemudoma ukrepati, pa lahko z napačno obravnavo prizadetemu organizmu nehote zadamo še drugi udarec. Nastane še burnejša imunska reakcija, dodatna podhladitev in izguba krvi. Če namreč na hitro oziroma prehitro naredimo preveč dobrega, to je na primer takojšnji dolgotrajni kirurški poseg, lahko bolniku bolj škodujemo, kot koristimo.
Da bi se izognili tako imenovanemu drugemu udarcu, po načelu DCS, torej s pristopom za omejevanje škode, nemudoma opravimo le tiste nujne operacijske posege, s katerimi preprečimo na primer preveliko izgubo krvi ali dodatno kontaminacijo pri hudih poškodbah v trebušni votlini. Potem se pri poškodovanem v intenzivni terapiji prve dni z zdravili, kisikom in različnimi drugimi ukrepi borimo proti pričakovanemu izrazitemu vnetnemu odzivu organizma. Vemo, da pri zelo hudih poškodbah ponavadi začnejo odpovedovati vitalni organi, kot so pljuča, ledvica ... Bolnik takrat potrebuje zelo intenzivno zdravljenje.
In če to uspešno prebrodimo, pride nekakšno časovno okno oziroma pravi trenutek za dokončno ali vsaj za tisto obdobje predvideno kirurško oskrbo. Pri bolniku moramo tako skrbno spremljati številne diagnostične parametre, da ugotovimo, kdaj se začne vnetni odziv zmanjševati in je primeren trenutek za kirurško obravnavo. Če zamudimo omenjeno »okno« in optimalen trenutek, se pri bolniku začne imunosupresija, kar znova poslabša stanje in vodi k hujšim zapletom.
Kdaj pa se ponavadi odpre »okno« ugodne priložnosti?
V strokovni literaturi se ponavadi navaja, da se to zgodi nekako med petim in desetim dnevom po poškodbi. A to je bolj arbitrarno izbran podatek, ki nas predvsem opomni, da si izostrimo občutek za to, kdaj bo poškodovani najverjetneje sposoben za operacijo. Ni trdnega pravila, ki bi veljalo za vse. Bolnike na intenzivni terapiji, razumljivo, ves čas spremljamo s številnimi preiskavami in uspeh zdravljenja ni odvisen samo od narave in teže poškodb, temveč tudi od starosti poškodovanca in številnih drugih dejavnikov.
Vsak se bo odzval po svoje, upoštevati moramo veliko podatkov, da skupaj z intenzivisti ujamemo okno, to je razmeroma kratko obdobje, ko se poškodovani bolnik prehodno bolje počuti. Vemo, da je to obdobje praviloma le prehodne narave, in prehiteti moramo pričakovano fazo imunosupresije, ki traja nekako do tretjega tedna, potem pa se spet počasi vzpostavi primerno ravnovesje. Ker torej ne smemo ukrepati ne prehitro ne prepozno, temveč v pravem trenutku optimalno, toliko poudarjamo vso to »filozofijo« sodobne obravnave politravmatskih poškodb.
Prav temu je bil posvečen tudi nedavni mednarodni seminar, ki ste ga s sodelavci organizirali v Portorožu. Na katere druge novosti oziroma posebnosti pri obravnavi politravmatskih poškodb bi še opozorili?
V povezavi z že omenjeno imunomodulacijo naj še enkrat poudarim, da temeljne in klinične raziskave prinašajo vse več podatkov in novih informacij, ki pa jih še ne znamo smiselno povezati, razumeti vsega prepleta vzročno-posledičnih procesov, da bi lahko tudi učinkovito posegli vanje, jih preprečili oziroma spremenili tok dogajanja. Vsekakor je znanja vsak dan več in postopno ga vnašamo v vsakdanjo klinično prakso. Zelo pomemben pogoj za kakovostno obravnavo politravmatskih poškodb pa je tudi dobra diagnostična oprema. Brez tega ne moremo govoriti o resni, dobro urejeni travmatološki urgenci. Tehnologija je zadnja leta močno napredovala. Zagotavlja tisto, kar je pri nas izjemno pomembno, kakovostne podatke v najkrajšem času.
Katero opremo imate v mislih?
Spiralni CT in opremo za angiografske preiskave. Kot sem že omenil, nujno potrebujemo čim več podatkov o bolniku v čim krajšem času, ki pa se ne meri v dnevih in urah, temveč v minutah. Če tega nimamo na voljo, si pač pomagamo z drugimi preiskavami, ki pa so bistveno manj natančne in le v orientacijsko pomoč.
Težava je še, da moramo tudi najhuje prizadete bolnike s travmatološke urgence prevažati na preiskave s CT na drugi konec bolnišnice. Pri tem ne gre le za izgubo časa z zapletenim transportom. Hudo prizadetega bolnika dodatno ogroža premeščanje z enega ležišča na drugo. Vsak premik je lahko usoden, in to ne samo zaradi zlomov, temveč zaradi različnih notranjih poškodb, kjer se lahko ponovno začnejo resne krvavitve. Človekov organizem se pri hudih poškodbah na krvavitve vsaj do neke meje odzove samoobrambno, tako da se nekatere žile zaprejo same od sebe. Telo se brani, na mestu poškodbe se ustvarjajo strdki. Neustrezni premiki v tem občutljivem obdobju lahko porušijo krhko žilno zaporo, odplavijo strdke in spet poslabšajo krvavitve.
Zato je tako pomembno, da v sobi za reanimacijo takoj opravimo vso potrebno diagnostiko in jo imamo ves čas na voljo, da lahko dobro načrtujemo zdravljenje, skupaj z odločanjem o takojšnji popolni oskrbi ali odloženi »varovalni kirurgiji«. Praviloma so to zelo zahtevne odločitve, še posebno pri poškodbah jeter, vranice in drugih organov v trebušni votlini, kjer lahko poškodovano črevesje še dodatno spodbuja vnetni odziv organizma ...
Pri obravnavanju travmatoloških poškodb se večkrat omenja zapletene posledice po poškodbi medenice in hrbtenice ...
Za obravnavo vseh teh resnih stanj, pa tudi hudih poškodb okončin, imamo posebne protokole, ki jih redno preverjamo in dopolnjujemo. Poškodbe medenice so lahko zelo zahtevne predvsem zaradi pridruženih notranjih poškodb in hudih krvavitev ter že omenjene možne kontaminacije pri poškodovanem črevesju.
Kar zadeva poškodbe hrbtenice, nas najbolj skrbi, da bi lahko bolnik utrpel trajno posledico, to je ohromelost. Pomembno je storiti vse, kar je v naši moči, da to preprečimo. Vendar je treba pri hudo politravmatiziranem poškodovancu delovati po načelu, da najprej rešujemo življenje, nato pa funkcionalne zmožnosti.
In naposled naj še omenim, da moramo pri obravnavi politravmatskih poškodb v sodobnem času upoštevati dejstvo, da je med poškodovanimi več starejših ljudi. V stroki je to posebno poglavje – politravma pri starejših. Povsod po svetu se je spremenila starostna sestava prebivalstva. Starejši so na splošno danes bolj zdravi in aktivni, dejavni na različnih področjih, tudi v prometu. Pri obravnavi politravmatskih poškodb pri starejših pa je kljub temu treba pričakovati močnejši sistemski odziv in različne zaplete zaradi možnih pridruženih bolezni ali stanj. To zahteva še dodatno skrb in pozornost, ne samo nas travmatologov, temveč vsega tima, od anesteziologov, intenzivistov, kirurgov različnih strok in drugega osebja. Verjetno je prav travmatologija eno tistih področij, kjer se najbolj očitno kaže, kako neogiben je multidisciplinaren pristop. Ali kot pravimo mi: politravma je izrazito timski »šport«.
