Tiskane izdaje
Koža je tkivni organ, opeklina je rana. To zahteva hitre in učinkovite, a skrajno premišljene in čim manj agresivne pristope, ki bi bolnika še dodatno travmatizirali, pravi asist. dr. Albin Stritar, dr. med., vodja oddelka za opekline v UKC, kjer se v povprečju enkrat na mesec srečajo z najtežjo obliko tovrstnih poškodb.
V slovenskem prostoru sta dva opeklinska oddelka, v UKC v Ljubljani in v Mariboru. Kako je torej pri nas poskrbljeno za obravnavo bolnikov z opeklinami?
Oba omenjena oddelka sta enakovredna, zagotavljata zdravljenje za celoten slovenski prostor, imata pa tudi zmogljivosti in znanje, da bi to lahko nudila tudi drugim, če bi bilo potrebno. V preteklosti sta namreč oba obravnavala opeklinske travme tudi za širše območje nekdanje skupne države, kar je predstavljalo zaledje okrog deset milijonov ljudi. Za približno enako število prebivalcev pa je bila zagotovljena skrb v znani vojnomedicinski akademiji v Beogradu.
Kako se je z leti spreminjala epidemiologija opeklinskih poškodb?
V zadnjih dveh desetletjih se ne srečujemo le z manjšim številom opeklinskih poškodb, te so tudi drugačne glede na vzroke oziroma posledice nezgod. V Sloveniji že nekaj časa nimamo na primer omembe vredne težke železarske ali naftne industrije in podobnih delovnih mest, kjer je večje tveganje za nastanek tovrstnih nezgod. Tako prevladujejo opeklinske poškodbe, ki nastanejo v domačem okolju, na primer pri žganjekuhi ali kolinah, pri prometnih in drugih nesrečah, več pa je tudi takih, ki so povezane z nižjim standardom. To so lahko opekline, ki jih povzročijo različne improvizirane električne inštalacije, nekakovostne in slabo vzdrževane grelne naprave in podobno. Ne smemo tudi zanemariti poskusov samomorov in drugega. Tako v letu dni na našem oddelku v UKC obravnavamo v povprečju po 11 velikih opeklin in seveda večje število vseh ostalih.
Kako so v stroki opredeljene opekline glede na težo poškodovane kože in drugih tkiv?
Manjše opekline so tiste, kjer je prizadetih do 30 odstotkov kože, o srednje hudih opeklinah govorimo, ko poškodbe zajemajo do 50 odstotkov površine, pri še večjem odstotku prizadete kože pa gre za zelo hude oziroma kritične opekline. V vseh teh primerih je potrebno bolnišnično zdravljenje, blažje opekline, ki prizadenejo od 5 do 10 odstotkov kože praviloma lahko zdravimo ambulantno.
Seveda si ni težko predstavljati, da so opeklinske rane zelo boleče. Kaj pa sicer še najbolj ogroža hudo opečenega bolnika in kako mu pomagate?
Razumljivo je, da so najbolj ogroženi tako imenovani politravmatizirani bolniki, ki imajo obsežno in globoko poškodovano ne samo kožo po telesu, temveč tudi prizadeta dihala oziroma notranje sluznice. To je lahko povezano z vdihavanjem vročega in onesnaženega zraka ali použitjem strupenih snovi. Včasih bolniki poleg tega utrpijo tudi različne druge telesne poškodbe. Bolnika, ki doživi tak opeklinski šok, poleg hudih bolečin ogroža še več drugih nevarnosti. Obsežne in globoke odprte rane lahko predstavljajo veliko tveganje za okužbe, organizem ogroža izguba tekočine ... Pri obsežnih opeklinah je lahko huje poškodovano tudi ožilje, ki se pri opeklinskem šoku tudi močno razširi, pri čemer nastanejo dodatne izgube tekočine, saj se ta porazgubi v tkivih v medžilnih prostorih. Pri tako prizadetih bolnikih poskrbimo za dihanje, nadomeščanje tekočine, lajšanje bolečin, antibiotično zdravljenje in druge ustrezne ukrepe.
Kako se je spreminjala doktrina obravnave hudih opeklin?
V preteklosti so se z opeklinskimi poškodbami ukvarjali predvsem v sanitetni medicini. Ta se je razvila in napredovala zaradi vojn in posledic vojskovanja. Seveda je včasih to zahtevalo ogromne žrtve, postopoma pa so izboljševali postopke zdravljenja in dosegali boljše rezultate. Zanimivo je, da so nekateri pristopi, predvsem kar zadeva nadomeščanje tekočin in drugi varovalni ukrepi pri hudo prizadetem bolniku, enaki ali delno modificirani, uporabni tudi danes. Hude opekline moramo oskrbeti kot vsako drugo resno rano, pri čemer zahteva posebej skrbno obravnavo odstranjevanje mrtve kože in zavarovanje poškodovane površine s primerno biološko prevleko.
Kako se obnavljajo posamezne plasti opečene kože?
Kadar zaradi opekline odmre samo povrhnji sloj, se bo koža praviloma lepo obnovila. Če pa poškodba sega tudi v globje plasti, je treba mrtvino kirurško odstraniti. Povrhnje opekline zdravimo predvsem konzervativno, globje poškodbe pa zahtevajo opeklinske kirurške posege. Naj ob tem spomnim, da so v preteklosti tudi globoke opeklinske rane zdravili v glavnem konzervativno. Niso jih operirali in ne odstranjevali mrtvin. Pomembno, tudi v svetu priznano spremembo, je nekje v 60. letih prejšnjega stoletja uvedla prof. dr. Zora Janžekovič iz Maribora, ko je dokazala, da je pri hudih opeklinah z odstranjevanjem mrtvega tkiva in primerno biološko zaščito rane zdravljenje mogoče izboljšati. Zaradi hude opekline mrtva koža sicer do določene mere predstavlja varovalno oblogo za poškodovano tkivo, vendar je ta prešibka in obenem tudi mesto, kjer so se lahko razvile različne okužbe. V naslednjih desetletjih je ta metoda postala standard v klinični rabi in široko sprejeta v svetu.
Velik napredek je prineslo tudi zdravljenje z umetno kožo, pridobljeno iz delčka bolnikove zdrave kože ...
Vsekakor. Ob tem naj omenim sicer že dolgo znano metodo, ki se v določenih primerih uporablja še danes. To so kožni nadomestki, ki se odvzamejo bolniku in uporabijo za zdravljenje na mestu hude opeklinske poškodbe. Kot primeren biološki pokrov pa se uporabljajo tudi kožni nadomestki iz kožnih bank. Enoslojno kožo iz gojenih keratinocitov so začeli uspešno razvijati in s pridom uporabljati za rekonstrukcijo kožnega pokrova ob koncu 80. let. Gotovo je treba pri tem omeniti tudi prispevek dr. Jožice Paddle Ledinek, slovenske rojakinje v Avstraliji. Tako kožo iz bolnikovih keratinocitov vzgojijo v laboratoriju v treh tednih. V vmesnem času, od nastanka poškodbe in kirurške obravnave pa do takrat, ko se pridobi tako vzgojena koža, pa je še vedno treba obsežno odprto rano zavarovati s kakšnim drugim primernim začasnim »prekrivalom«.
Presenetljivo pa se zdi, da v poznejšem obdobju zelo velikega razmaha tkivnega inženirstva, ni slišati veliko o razvijanju še bolj izpopolnjenih humanih kožnih nadomestkov, torej umetne kože iz bolnikovih kožnih celic ...
Raziskave sicer potekajo, a v manjšem obsegu, kot bi morda pričakovali. Razlogov je najbrž več in predvsem finančni niso zanemarljivi. V svetu je propadlo kar nekaj laboratorijev. Potrebe po tako vzgojeni koži le niso, lahko rečemo na srečo, zelo velike, zato pa so bile izdatne naložbe v to raziskovalno področje za nekatere laboratorije prevelik zalogaj. Kolikor spremljam to dogajanje, v nekaterih laboratorijih v ZDA, v evropskem prostoru pa na primer na Dunaju, v Bratislavi, v Zagrebu, pa v nekaterih italijanskih laboratorijih in še kje, razvijajo iz keratinocitov tudi dvoslojno in ponekod troslojno kožo. Zadnja oblika, ki vsebuje vse tri plasti in maščobne celice oziroma snovi, ki zagotavljajo medsebojno povezavo, bi bila najbolj popoln nadomestek za zdravljenje hudo poškodovane kože in podkožja. A to so zaenkrat v glavnem še predklinične raziskave.
V takih okoliščinah je gotovo nujno dobro sodelovanje med kliničnimi ustanovami in ustreznimi laboratoriji. Kako je to organizirano na vašem oddelku?
Imamo vzpostavljene različne oblike strokovnega sodelovanja, zagotovljene nadomestke iz lastne kožne banke in smo včlanjeni v Slovenijatansplant oziroma Eurotransplant. Vse delo poteka po veljavnih predpisih in visokih etičnih standardih. Kot sem že omenil, na srečo redko potrebujemo umetno gojeno kožo. Je pa res potrebno veliko izkušenj, iznajdljivosti, drugih začasnih kožnih nadomestkov in različnih pripomočkov, da s kirurškimi posegi uspešno pozdravimo tudi hude opeklinske poškodbe. Zdravljenje opeklin je, če lahko tako rečem, butično opravilo ...
Prav to pa ste pred kratkim tudi obravnavali na mednarodnem tečaju, ki ste ga organizirali na Kliničnem oddelku za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline Kirurške klinike UKC v Ljubljani. Na kaj bi ob tem posebej opozorili?
Tovrstna strokovna srečanja, na katerih obravnavamo celoten »abecedarij« opeklin, od epidemiologije, patofiziologije, različne postopke zdravljenja, rehabilitacije pa tudi organizacijo dela in mednarodno sodelovanje, so koristna predvsem za mlajše kolege, specializante kirurgije, da svoje znanje dopolnjujejo tudi v interaktivnih delavnicah in neformalnih stikih s priznanimi strokovnjaki.
Z opeklinsko kirurgijo se sicer na kliničnem oddelku ukvarjamo praktično vsi kirurgi, vešči splošne, plastične in rekonstruktivne kirurgije, vendar ima to ožje področje določene zahteve in posebnosti. In seveda se tudi tu uvajajo različne novosti. Potem ko se je, zdaj že pred desetletji, radikalno spremenilo kirurško zdravljenje opeklin z odstranjevanjem mrtvega tkiva, so se sčasoma tudi tu uvajale sicer manj radikalne, a prav tako pomembne novosti. Gre za bolj natančno, bolj selektivno odstranjevanje mrtvega in ohranjanje čim večjega dela zdravega okolnega tkiva. Za to se uporabljajo različne metode kot so encimska, kemična, ultrazvočna in druge oblike nekrektomije, vse z željo, da bi bili tako osnovni kot poznejši rekonstrukcijski posegi za bolnika čim manj travmatični, rezultati zdravljenja pa kar najbolj optimalni.
Enako pa se izpopolnjujejo tudi metode konzervativnega zdravljenja in različnih pripomočkov, predvsem specialnih oblog, impregniranih s posebnimi snovmi za zaščito in zdravljenje opeklinskih ran. Z vsem tem lahko danes določen del kirurških postopkov nadomestimo s konzervativnimi. Tako se postopno manjša število operacij in krajša bolnišnično zdravljenje, ker ga lahko več opravimo ambulantno.
Toda, ali se z manjšanjem obsega zelo zahtevne opeklinske kirurgije ne veča tudi tveganje, da bi zdravniki na tem področju pridobili premalo izkušenj?
Ta nevarnosti se moramo zavedati in skrbeti za dobro organizacijo dela in kontinuirano strokovno izpopolnjevanje. Oddelek za plastično kirurgijo in opekline, če malo poenostavimo daljši naziv, ima na tej lokaciji, se pravi v stavbi UKC, malo manj kot štiri desetletja izkušenj. In v tem obdobju je, tako kot ostala specialistična področja, tudi to doživelo različne spremembe. Nekateri načrti iz preteklosti niso bili uresničeni. Med drugim ni bil ustanovljen samostojen celovit opeklinski center in to verjetno tudi v prihodnje ne bo mogoče. Po aktualnih kriterijih v EU take centre ustanavljajo za bistveno širše območje oziroma večje število prebivalstva kot nas je v Sloveniji. Za ustanovitev takega centra je določeno optimalno zaledje približno 6 do 7 milijonov prebivalcev ... Poleg tega bi morali v samostojnem in celovitem opeklinskem centru imeti urejen tudi lasten laboratorij za pridobivanje »umetne« kože, ustrezne posteljne in ambulantne zmogljivosti, kadre in vso ostalo infrastrukturo.
Razvoj je, kot rečeno, prinesel tudi določene vsebinske spremembe. Opekline danes zdravimo z bistveno manjšim številom mikrokirurških posegov. Mikrokirurgija je vključena le pri približno 10 do 15 odstotkih, ko gre za sekundarne, poznejše, rekonstruktivne kirurške posege. Kot je očitno že iz naziva, se na oddelku ukvarjamo z vrsto različnih oziroma sorodnih dejavnosti, ki so v minulem obdobju vsaka zase doživljale svoj razcvet, bile omejene na manjši obseg, se znova razvile in tako naprej. Sam sem kirurg na tem oddelku že tri desetletja. Dve leti sem sodeloval z legendarnim Markom Godino, zadnjih deset let vodim oddelek za opekline. Sem iz generacije, ki je bila ves ta čas v celoti predana, kot sam to imenujem, socialni medicini. Tako na to gledam še danes in upam, da bo v njenem okviru tudi celovita obravnava opeklin in opeklinska kirurgija v sozvočju z drugimi specialističnimi vejami, imela mesto in vlogo, ki jo zasluži.
