Tiskane izdaje
Če krvni strdek pri globoki venski trombozi ter atrijski fibrilaciji zaide v arterijski obtok in predvsem v možganske žile, nastane veliko tveganje za možgansko kap, ki se lahko konča s trajno invalidnostjo ali smrtjo. Za zdravljenje in preprečevanje teh zapletov je poslej na voljo zdravilna učinkovina rivaroksaban v obliki tablet, kar po besedah strokovnjakov znatno izboljšuje preventivo.
Podrobneje nam je o tem, kolikšno tveganje za zdravje pomeni globoka venska tromboza in kakšno je zdravljenje, govorila , dr. Nina Vene Klun. dr. med., s kliničnega oddelka za žilne bolezni UKC v Ljubljani. Prim. dr. Bojana Žvan, dr. med., z nevrološke klinike UKC Ljubljana pa nam je pojasnila povezavo med atrijsko fibrilacijo in možgansko kapjo.
Globoka venska tromboza je delna ali popolna zapora pretoka krvi zaradi strdka v veni, običajno v nogi. Če se strdek ali njegov del odtrga, lahko potuje do pljuč in povzroči pljučno embolijo. Tveganje za vensko trombembolijo je izrazito veliko pri bolnikih po večjih ortopedskih posegih, denimo zamenjavi kolka ali kolena, pa tudi pri ljudeh, ki potrebujejo bolnišnično zdravljenje zaradi akutne internistične bolezni.
Prikriti simptomi
Vensko trombembolijo je težko diagnosticirati, saj skoraj polovica bolnikov nima nobenega značilnega simptoma. Zato je treba preprečevati krvne strdke v venah s preventivnimi ukrepi. To je lahko dajanje nizkomolekularnih heparinov v obliki injekcij oziroma kombinacija nizkomolekularnih heparinov v injekcijah in zaviralci vitamina K. Ta pristop pa ima tudi omejitve, in sodeč po poročilih, mnogo bolnikov ni deležnih ustreznega zdravljenja.
Kot nova možnost se zdaj ponuja zdravljenje v obliki monoterapije, torej zadoščajo samo tablete. To prinaša prednosti, ki presegajo omejitve tradicionalnih antikoagulantov, ter omogoča takojšnje zdravljenje globoke venske tromboze (GVT), prav tako preprečuje ponovitve GVT ali pljučno embolijo (PE) pri odraslih po že preboleli GVT.
Zelo pomembna bo tudi možnost preprečevanja strdkov pri atrijski fibrilaciji, to je najpogostejši obliki motenj srčnega ritma. Prizadene do dva odstotka populacije, kar pomeni, da ima pri nas tovrstne težave od 20.000 do 40.000 ljudi, v Evropi več kot 6 milijonov in le malo manj v ZDA. Po oceni strokovnjakov te motnje pri mnogih ne prepoznajo, saj se pogosto dolgo ne pokažejo izraziti znaki. Ljudje motnjo sicer zaznavajo bodisi kot hitro, nepravilno bitje srca, nekakšno plapolanje ali trepetanje v prsih in podobno.
Za boljše razumevanje motnje si je treba predstavljati, kako srce s pomočjo električne aktivnosti deluje kot črpalka krvi oziroma kakšna je vloga sinusnega vozla. Ta je sestavljen iz skupine srčnih celic v steni desnega preddvora in deluje kot nekakšen srčni spodbujevalnik. Električni impulz iz sinusnega vozla skrči srčno mišico, zaporedni in enakomerni stiski pa povzročijo redno utripanje srca.
Razpršeni električni signali
Pri atrijski fibrilaciji električni impulzi v srcu izgubijo pravilen ritem. Ker ne prihajajo več iz sinusnega vozla, temveč iz drugih delov desnega atrija, so srčni utripi hitri in nepravilni, nepravilno je tudi stiskanje srca, kar onemogoča pravilno in zadovoljivo črpanje krvi. Med atrijsko fibrilacijo se tako nekaj krvi ne izčrpa iz atrija v srčni prekat, ker desni atrij trepeta, migota ali plapola. V zaostali krvi nastajajo strdki, ki lahko zaidejo v obtok in zamašijo eno ali več žil v možganih, pljučih, ledvicah ali drugje v telesu, povzročijo infarkt in propadanje tkiva.
Z atrijsko fibrilacijo je po besedah strokovnjakov mogoče pojasniti vsako šesto možgansko kap, pri starejših od 80 let pa celo več kot četrtino. Glede na vzrok, mesto nastanka in posledice razlikujemo ishemične možganske kapi, ki se pojavijo ob prekinitvi dotoka krvi zaradi zapore, kot je denimo krvni strdek, in hemoragične možganske kapi, ki se pojavijo zaradi poškodbe žilnih sten, kar vodi h krvavitvam v možganih.
Embolične oziroma ishemične možganske kapi, torej povezane s strdki, so pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo obsežnejše, povzročajo hujšo nevrološko prizadetost in večjo umrljivost, kot se to zgodi pri bolnikih s sinusnim ritmom. Bolnike, ki so že doživeli možgansko kap ali prehodni ishemični napad (TIA) in se ne zdravijo ustrezno, spremlja precej veliko tveganje, da se že v enem letu kap ponovi.
Atrijska fibrilacija je močan, neodvisen dejavnik tveganja za možgansko kap in je prisotna v enem od petih primerov ishemične kapi, to je možganske kapi zaradi strdkov, ki povzročijo zaporo v krvni žili in s tem preprečijo dotok v možgane. Poleg tega je neugotovljena atrijska fibrilacija verjeten vzrok veliko možganskih kapi »neznanega izvora«, to so tako imenovane kriptogene kapi, kjer je možganska kap šele prvi kazalec atrijske fibrilacije.
Pričakovano povečanje težav
Tveganje za možgansko kap pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo narašča z leti in skupaj z drugimi dejavniki tveganja, na primer visokim krvnim tlakom, predhodno možgansko kapjo in sladkorno boleznijo. Poznavalci razmer opozarjajo, da se bo breme možganskih kapi, povezanih z atrijsko fibrilacijo, v prihodnosti še hitreje povečevalo, saj bo po napovedih število ljudi z atrijsko fibrilacijo do leta 2050 naraslo za 2,5-krat.
Motnje srčnega ritma je najlaže dokazati z EKG, vendar le, če se posname med napadom nerednega utripanja. Če gre za daljši napad, zdravniki svetujejo, naj se človek takoj odpravi v najbližji zdravstveni dom ali bolnišnico, kjer mu bodo posneli EKG. Če gre le za kratko pospešeno in neredno utripanje, bo motnja ritma minila še pred snemanjem EKG, zato posnetek ne bo pokazal ničesar. Tako ljudem, ki poročajo o pogostih, vendar kratkih napadih pospešenega nerednega bitja srca, lahko namestijo napravo za 24-urno snemanje EKG. Znane so tudi naprave, ki srčni utrip ves čas zaznavajo in sproti brišejo; ob nerednem utripu človek pritisne na gumb, naprava pa samodejno shrani zapis srčnega utripa v zadnji minuti in ga nato snema še naprej.
Zdravljenje atrijske fibrilacije je odvisno od pridruženih vzrokov oziroma posebnosti pri posameznem bolniku, posamezni ukrepi pa so usmerjeni v vzdrževanje prekatnih utripov v relativno normalnih mejah, v ponovno vzpostavitev normalnega srčnega ritma in preprečevanje nastajanja krvnih strdkov. Odvisno od diagnoze se lahko opravijo električna srčna konverzija, katetrska ablacija ali kirurški poseg.
Ne preveč vitamina K
Protikoagulacijsko zdravljenje z zaviralci vitamina K, to je učinkovino varfarin, je učinkovito v primarni in sekundarni preventivi ishemične možganske kapi, vendar je povezano s pogostim spremljanjem bolnikov, ker je treba redno nadzorovati raven antikoagulacije, paziti je treba na medsebojno delovanje zdravil in omejitve pri uživanju hrane, bogate z vitaminom K (brokoli, zelje, špinača, zelena solata, stročnice pa tudi ribe, jetra in nekatera rastlinska olja), ki zmanjšuje učinek varfarina.
Kot kažejo klinične raziskave, približno polovica bolnikov z atrijsko fibrilacijo ni primerna za terapijo z zaviralci vitamina K, in ti pogosto niso deležni druge oblike zdravljenja. Precejšen del opisanih pomanjkljivosti pa je po besedah strokovnjakov nadomestil razvoj novih zdravil, ki se lahko jemljejo v enkrat določenem (fiksnem) odmerku neodvisno od spola, telesne teže in starosti.
Zadnje evropske smernice za zdravljenje atrijske fibrilacije in preprečevanje možganske kapi poudarjajo, da so novi antikoagulanti v obliki tablet, učinkoviti, varni in primernejši za uporabo v primerjavi z zaviralci vitamina K. Priporočajo jih pred standardnim zdravljenjem z varfarinom za večino bolnikov z atrijsko fibrilacijo, ki potrebujejo antikoagulacijsko zdravljenje.
Z razvrstitvijo omenjenih novih indikacij zdravljenja globoke venske tromboze in preprečevanja možganske kapi pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo je v uvodu omenjeni Bayerjev rivaroksaban, poleg omenjenih dveh, učinkovit tudi pri preprečevanju globoke venske tromboze po zamenjavi kolka ali kolena. Vse tri indikacije so bile odobrene na podlagi obsežnega kliničnega programa, kamor so vključili več kot 75.000 bolnikov.
