Tiskane izdaje
Od štirih srčnih zaklopk, aortne, trikuspidalne, pljučne in mitralne, je slednja, kadar je zdrava in deluje pravilno, še najbolj podobna priljubljenemu nasmejanemu »smešku«; kadar pa lističa ne prepuščata krvi iz levega preddvora v levi prekat v enakomernem ritmu, postaja »smeško« vse bolj skremžen. Ko je popačenje preveliko in bolnikove težave vse hujše, je treba zaklopko popraviti ali zamenjati.
Po več kot petih desetletjih, odkar so okvarjeno mitralno zaklopko prvič nadomestili z umetno, so v svetu razvili vrsto novih kirurških pristopov in pripomočkov. Kako se to še naprej spreminja in posodablja ter kakšni so novi izzivi pri zdravljenju bolezni zaklopk, so nedavno prikazali z neposrednim prenosom operacij mitralnih zaklopk iz kirurških dvoran ljubljanskega UKC v tamkajšnjo predavalnico. Novosti na tem področju in izkušnje slovenskih kardiologov ter kardiokirurgov je, kot še preostali trije kirurški timi, praktično prikazal in komentiral prof. dr. Borut Geršak, dr. med., predstojnik klinike za kirurgijo srca in ožilja UKC v Ljubljani.
Kot je med drugim pojasnil, se na splošno število bolnikov z boleznimi zaklopk povečuje, kar je vsaj delno povezano s staranjem prebivalstva. So pa spodbudni podatki, da to bolj velja za aortne zaklopke in manj za mitralne, kar kaže na čedalje boljšo primarno oskrbo bolnikov, ki preživijo miokardni infarkt. Učinkovito takojšnje ukrepanje in dobro sodelovanje specialistov različnih strok, predvsem interventne kardiologije, je po besedah sogovornika prispevalo k zmanjševanju zapletov po miokardnem infarktu.
Revmatske vročice manj, smo pa vse bolj postarani
V sodobnem času so nekoliko drugačni tudi vzroki za okvare mitralne in drugih zaklopk. V preteklosti so ljudje pogosto zbolevali na zaklopkah zaradi neustreznega zdravljenja revmatske vročice, danes je to bolj povezano z degenerativnimi spremembami in še nekaterimi drugimi dejavniki, ki prej ali pozneje zmotijo usklajen ritem odpiranja in zapiranja lističev vseh štirih zaklopk. Te omogočajo pravilen pretok krvi skozi vse štiri srčne votline in velike žile; leva in desna stran srca imata vsaka svojo zgornjo votlino, to je preddvor ali atrij, v katerih se zbira kri, in vsaka svojo spodnjo votlino, to je prekat ali ventrikel, ki kri iztiska. Da kri teče le v eni smeri, ima vsak prečni prekat vtočno in iztočno zaklopko. Pri tem se tako imenovana triskuspidalna zaklopka odpira iz desnega preddvora v desni prekat, pljučna oziroma pulmonalna zaklopka pa iz desnega prekata v pljučne arterije. Mitralna zaklopka se odpira iz levega preddvora v levi prekat, aortna pa iz levega prekata v aorto.
Vsako od srčnih zaklopk lahko prizadene stenoza, to je zoženje, zaradi katerega mora srce več delati, da potiska kri skoznjo, ali pa insuficienca, to je puščanje, zaradi katerega zaklopka ne more preprečiti vračanja krvi. Blaga mitralna insuficienca je lahko, vsaj na začetku, brez simptomov. Zdravnik jo odkrije, če med poslušanjem s stetoskopom sliši značilen srčni šum, ki ga povzroča tok krvi nazaj v levi preddvor, medtem ko se levi prekat krči.
Ker mora levi prekat črpati več krvi, da nadomesti primanjkljaj zaradi vračanja dela krvi v levi preddvor, se polagoma poveča, da močneje utripa. Prav tako se praviloma poveča levi preddvor, da je v njem dovolj prostora za dodatno kri, ki se vrača iz prekata. Pri zelo povečanem preddvoru je pogosto mogoče zaznati hitro in neredno bitje oziroma preddvorno migetanje, kar zmanjša črpalno učinkovitost srca.
Izpopolnjena diagnostika, lažja izbira zdravljenja
Pogosteje odkrivajo okvaro mitralnih in aortnih zaklopk, ki uravnavajo pretok krvi skozi levo stran srca. V prvem primeru gre največkrat za tako imenovani prolaps mitralne zaklopke, to je stanje, ko se raztegnjeno tkivo zaklopke izboči v levi preddvor in ovira njeno normalno zapiranje oziroma zaklopka ne tesni.
S sodobno slikovno tehnologijo je danes mogoče zelo natančno prikazati podrobnosti okvarjenih zaklopk in načrtovati zdravljenje. Taka je denimo posebna ultrazvočna sonda, ki se uporablja tudi med operacijskim posegom. Med omenjenimi »demonstracijskimi« operacijami v UKC so uporabljali simulacijski model Heart Works.
Ta najsodobnejša oprema je sestavljena iz modela človeškega telesa in posebne ultrazvočne transezofagealne sonde, ki se uvede skozi požiralnik v prsni koš, računalniški program pa nazorno prikazuje najrazličnejša stanja pri bolnikih. Zdravniki se tako s pomočjo najsodobnejšega simulatorja lahko zelo dobro seznanijo z vsemi anatomskimi podrobnostmi, kar omogočajo tridimenzionalni prikazi presekov, ki so v pomoč pri izbiri najustreznejšega ukrepanja.
Tridimenzionalni transezofagealni ultrazvočni prikaz se tako uporablja med samo operacijo, ko lahko sproti preverjajo, ali je bila zaklopka dobro popravljena oziroma zamenjana; morebiten dodatni poseg se lahko izvede takoj, torej še med trajanjem same operacije.
Interdisciplinarna obravnava
Prof. Borut Geršak ob razlagi vseh teh sodobnih operacij na srcu in ožilju poudarja, kako pomembno je, da imajo na oddelku za kardiokirurgijo dobro organiziran tim različnih strokovnjakov in med njimi tudi kardiologe. Tako je zagotovljena bolj kontinuirana skrb za bolnike že med pripravo na operativni posegi in po njem. Po njegovih besedah še naprej zelo dobro sodelujejo z oddelkom za internistično kardiologijo, vendar meni, da so dosegli bistven kakovostni preskok, ko so na kardiokirurgiji vključili v tim tudi internistično usmerjene kardiologe. Začeli so z enim, danes imajo tri.
Kot so pokazali na delavnici, tako organizirani timi na oddelku za kirurgijo srca in ožilja rutinsko opravljajo najsodobnejše posege, od popravljanja in zamenjav zaklopk do drugih operacij. Številne med njimi, ki so bile še ne zelo daleč v preteklosti tudi v svetu novost in so jih uvajali s precejšnjo skepso, so zdaj že vsakdanja praksa. To velja na primer za endoskopske operacije mitralne zaklopke in druge manj invazivne pristope. Vsak napredek pri minimalno invazivnih operacijah je pomemben, saj je manj zapletov, manjša je izguba krvi, bolniki lažje in hitreje okrevajo in ponavadi je to tudi ceneje.
Na vprašanje, ali je bolj zapleteno prizadete zaklopke popravljati ali jih zamenjati z novimi, sogovornik pojasnjuje, da najprej preverijo možnosti za popravilo, vendar to ni vedno izvedljivo. Kot pravi, se vsake zaklopke ne da popraviti oziroma včasih, na primer pri zelo sklerotično spremenjeni, kalcinirani, zelo zoženi zaklopki, to niti ni smiselno. Ker imajo v stroki s popravili zaklopk res že zelo veliko izkušenj, poleg tega tako imenovane zlate standarde ves čas posodabljajo z novimi pristopi in pripomočki, lahko za vsakega bolnika izberejo najustreznejšo rešitev. V pomoč so tudi novi vgradni materiali, kot so posebne nitke za pritrditev zaklopk, različni obroči in drugo.
Kovinske in biološke zaklopke
Kadar torej zaklopk ni mogoče popraviti, jih zamenjajo z nadomestnimi. Pri teh so v osnovi na voljo dve vrsti, mehanske in biološke, zdravniki pa jih izbirajo glede na njihove lastnosti in specifične okvare pri posameznem bolniku. Pri izbiri upoštevajo tudi bolnikovo siceršnje zdravstveno stanje, starost in drugo.
Kot še pri številnih drugih boleznih in stanjih se tudi kardiologi in kardiokirurgi – ob njih pa predvsem anesteziologi – danes srečujejo z vse starejšimi bolniki. Kakor razlaga prof. Geršak, tako ni nobena redkost, da operirajo tudi bolnike, starejše od 85 let, kar seveda zahteva skrbnejše priprave, izvedbo in pooperativno spremljanje. Pri tem še zlasti veliko odgovornost prevzemajo anesteziologi, »saj ni preprosto izvesti varne anestezije recimo pri več kot 80 let starem bolniku, ki ima še druge pridružene bolezni«.
Kar zadeva druge novosti v kardiokirurgiji, sogovornik omenja uporabo tako imenovanih brezšivnih zaklopk, ki se uporabljajo za posege na »aortni poziciji«. Kot pove njihovo ime, teh nadomestnih zaklopk ni treba šivati, temveč jih kirurg po posebnem postopku le namesti na ustrezno mesto, kjer potem stabilno opravljajo svojo vlogo. Nov pristop je bistveno manj invaziven in operacija krajša, kar spet prinaša nove prednosti za bolnike, pri katerih je ta poseg primeren.
Novosti postopoma uvajajo tudi pri zdravljenju motenj srčnega ritma. Ena od novih možnosti so tako imenovani hibridni posegi, ki vključujejo nove pripomočke in zahtevajo tesno sodelovanje strokovnjakov različnih strok, od angiologov, interventnih kirurgov, radiologov in drugih.
Transplantacije, umetna srca
Zaradi že večkrat omenjenega staranja prebivalstva, deloma pa še drugih vzrokov, ki pri mlajših bolnikih privedejo do hudega srčnega popuščanja, je tudi pri nas vse več bolnikov, ki jim grozi končna srčna odpoved. Ko so izčrpane vse druge možnosti zdravljenja, skušajo takim bolnikom pomagati s presaditvijo srca. Te sicer potekajo skladno z načrtovanimi programi, toda kot je znano, je razpoložljivih organov premalo za vse potrebe. V takih okoliščinah so tudi pri nas na voljo umetne črpalke, bodisi za premostitev med čakanjem na presaditev srca, v nekaterih primerih pa je to celo trajnejša rešitev. Za slednje danes še ni najbolj optimalnih tehničnih pripomočkov, so pa opazna prizadevanja strokovnjakov, da bi – poleg popolnih umetnih src – razvili še nove varne manjše, priročne in energijsko varčnejše podporne črpalke za levi srčni prekat.
Kot je ob tej priložnosti še omenil prof. Geršak, je oddelek za kirurgijo srca in ožilja med redkimi tovrstnimi institucijami v svetu, ki ima dovoljenje za implantacijo popolnega umetnega srca. Tak postopek so doslej v Ljubljani opravili dvakrat. V programu kirurških posegov pri najbolj ogroženih bolnikih s končno odpovedjo srca je za aktualno obdobje predvidenih deset namestitev umetnih srčnih črpalk na leto.
