Stigma še vedno najbolj ovira boljšo skrb za bolnike

Ob častitljivem jubileju, kot je 130 let psihiatrije na Slovenskem, na kratko ni mogoče omeniti vseh in vsega – gledano z današnjimi očmi neredko tudi nenavadnega in celo spornega – kar je dalo pečat tej veji medicine. V pogovoru s prof. dr. Blanko Kores Plesničar, dr. med., strokovno direktorico Klinike za psihiatrijo v Ljubljani, tako lahko izbrskamo iz pozabe le nekatere kamenčke, vgrajene v mozaik današnje slovenske psihiatrije.


Psihiatrijo – bolnike pa tudi njihove terapevte – še danes spremljajo zlovešče sence iz preteklosti. Čeprav je bila nemara včasih v javnosti napačno razumljena, so v njeni zgodovini tudi prakse in obdobja, na katere ne more biti ponosna. Spomnimo na izolacijo, rešetke, elektrošoke ...

Duševne bolezni so med najstarejšimi znanimi. Verjetno najstarejši dokument, ki vsebuje opise depresije, je iz leta 1900 pred našim štetjem. Z njimi sta se ukvarjala že Hipokrat in Galen. Temačni srednji vek je prinesel zaton njunih spoznanj. V tem obdobju so za duševno obolele menili, da so pod vplivom hudiča ali obsedeni z njim, pod vplivom demonov ali da gre za čarovnice. Phillipe Pinel, ustanovitelj francoske psihiatrije, je leta 1795 odstranil verige s pacientov v Salpetrieru in tako psihiatrijo pomembno humaniziral. V 19. stoletju se je zanimanje za znanstveno proučevanje možganov izredno povečalo. Okrog leta 1900 je v zdravljenju prevladoval terapevtski nihilizem, uporabljali so opij, morfin, skopolamin, hašiš, kloralhidrat, alkohol, kloroform, bromidne soli, kopeli ...

Azili so bili prenapolnjeni in nehumani. Če se spomnimo, kaj vse so uporabljali v klinični medicini in tudi v psihiatriji ... Prva inovacija med prvo svetovno vojno je bilo zdravljenje z malarijo. Uporabljali so tudi zdravljenje z globokim spanjem s pomočjo barbituratov. Cerletti in Bini sta leta 1938 uvedla uporabo električnega toka, s katerim sta povzročila epileptične napade pri bolnikih s shizofrenijo. Na pragu 20. stoletja se je začelo obdobje psihoanalize, v 40. letih pa se je razvila otroška psihiatrija. In prav v tem obdobju si je stroka, oziroma posamezniki, ki so se s tem ukvarjali v Nemčiji, umazala podobo, ko so nacisti leta 1933 izdali zakon o sterilizaciji za preprečevanje rojstev ljudem z dednimi boleznimi.

Če strnem obdobje po drugi svetovni vojni, ko so se začele razvijati socialna psihiatrija, psihiatrična zdravstvena nega in multidimenzionalni pristop k duševnim motnjam, je treba ugotoviti, da je bil, tudi z bolj specifičnimi zdravili, dosežen velikanski napredek pri zdravljenju duševnih motenj: toliko bolj, ker se je v zadnjih 30 letih bistveno izboljšalo naše razumevanje možganskih struktur in njihovega delovanja. Psihiatrija je postala do bolnikov bolj prijazna, začela se je razvijati tudi v skupnosti ...

In vendar še vedno ugotavljamo, da se, skoraj enako kot v preteklosti, z duševnimi motnjami tesno prepleta večna stigma.

Povezana je z vsemi, ki so kakorkoli vključeni v odnos z duševno motnjo, z bolniki in njihovi družinami, pa tudi s psihiatri in psihiatričnimi bolnišnicami, z zdravili in s širšo skupnostjo. Stigma je glavna ovira za boljšo skrb za bolnike, pri zagotavljanju njihove oskrbe in zdravljenja, v njihovem vsakdanjem življenju. To je tista negativna diskriminacija, s katero se oboleli za duševnimi motnjami srečujejo vsak dan, ovira jih pri zaposlitvi, pri socialnem vključevanju, pri dostopnosti do ustreznega bivalnega okolja. Žal se stigma ali pa morda celo krivda za duševne motnje navadno usmerja v psihiatrične bolnišnice in psihiatre kot izvajalce represije, kaznovanja in nehumanega zdravljenja. Psihiatrija je s svojimi metodami, čeprav je šlo v preteklosti za nehumane bivalne razmere in omejevanje svobode, vedno skušala pomagati. Načini za sedanje čase res niso bili vedno najbolj primerni, toda v odsotnosti pomembnega napredka zdravljenja so bili pogosto edini. Ne želim opravičevati psihiatrije za te pristope, verjamem pa, da je bilo to takrat edino mogoče. Zdravil ni bilo, ni bilo drugih diagnostičnih in terapevtskih metod. Stigma »elektrošokov« je še vedno tako močna, da pri tem pozabljamo, da je bila ob svojem času edina metoda, ki je vodila do bistvenega izboljšanja hudih duševnih motenj.

In tako se danes pogosto sprašujem, kako pa ljudje, ki nimajo duševnih motenj ali nimajo svojcev z njimi, gledajo na psihiatrične motnje? Če v trgovini stojimo v vrsti pred blagajno in pride nekdo slabše oblečen in govori nerazumljivo ali se nenavadno vede? Cela vrsta ga gleda in padajo neumestne pripombe. Ali smo kritični do sebe? V takšnem trenutku najbolj izrazimo svojo diskriminacijo in stigmatizirajoči pristop. Bomo zaposlili pacienta s hudo duševno motnjo? Mu bomo zaupali? Se ga bojimo? Različni strahovi in predsodki, ki so v ospredju stigme, ostanejo kot naša negativna prepričanja še dolgo po tem, ko posameznik nima več simptomov duševne motnje. Ne psihiatrija, posamezniki in celotna družba se morajo otresti stigme. V Svetovnem psihiatričnem združenju so že pripravili programe proti stigmi, le izvajati jih je treba. Mimogrede, elektrokonvulzivne terapije v Sloveniji ne uporabljamo že dvajset let, čeprav je po svetu še povsod priznana kot učinkovita metoda zdravljenja posebej trdovratnih oblik depresije in shizofrenije. »Krivda« psihiatrije pa še vedno ostaja.

Kako je v Sloveniji organizirana psihiatrija glede na kadrovske, finančne in prostorske zmogljivosti ter aktualne potrebe, ko je toliko poročil o pogostih duševnih motnjah, boleznih, samomorih ...?

Slovenska psihiatrija ima približno dvesto psihiatrov, kar je na število prebivalcev manj kot v zahodni Evropi pa več kot v vzhodni. Večina psihiatrov je zaposlena v psihiatričnih bolnišnicah in v psihiatrični kliniki, ostali so pretežno psihiatri s koncesijo. Prav tako ne smemo pozabiti kliničnih psihologov, specialnih terapevtov in vseh, ki se z zdravljenjem duševnih motenj strokovno ukvarjajo. Tako rekoč vse slovenske psihiatrične bolnišnice so sodobno opremljene, modernizirane, nikjer ni več okolja in razmer, kot smo jih videvali pred dvajsetimi leti.

Kot slovenska predstavnica v evropskem združenju specialistov psihiatrov vsako leto obiščem kakšno evropsko psihiatrično bolnišnico ali ustanovo. Lahko zagotovim, da so slovenske po pogojih zdravljenja in načinu obravnave med boljšimi v Evropi. Imamo tudi vsa sodobna psihiatrična zdravila, ki so brez doplačila dostopna vsem bolnikom. Menim, da ne potrebujemo večjega števila psihiatričnih postelj, morda le bolj intenzivno skrb za odpuščene bolnike in za tiste, ki še niso prišli do psihiatra, se pravi več preventivnega dela. Psihiatrična služba je preprosto dostopna, za psihiatra niti ne potrebuješ napotnice. Če omenim Psihiatrično kliniko Ljubljana, ima 24-urno službo v urgentni ambulanti in sprejemne ambulante na vseh njenih lokacijah za vse, ki potrebujejo psihiatrično pomoč.

Leta 2009 smo v Sloveniji sprejeli zakon o duševnem zdravju, ki nam vsem, ki delamo v psihiatriji, natančno opredeljuje pravne in formalne pogoje dela. Dobili smo še dodatne zastopnike tistih pravic pacientov, ki izhajajo iz tega zakona. Lahko rečemo, da so psihiatrični pacienti vsaj zakonsko bolj zaščiteni kot somatski. Nihče ne more biti nameščen v psihiatrično bolnišnico proti svoji volji, če ga ne pregleda neodvisni psihiater, ki je sodni izvedenec, in če o tem ne odloči sodnik, ob sebi pa ima pacient tudi odvetnika, ki mu ga plača država. Torej do zlorab psihiatrije ne more priti in nikogar ne moremo hospitalizirati, če ne izpolnjuje pogojev za to.

Potrebujemo pa bolje razvito skupnostno psihiatrijo in različne oblike bivanja v skupnosti. Prve temelje že imamo, vendar ne zadoščajo. Kronični bolniki so še vedno pogosto prepuščeni sami sebi ali svojcem, pa tudi psihiatričnim ustanovam. »Noter in ven« je moto, ki ga velikokrat slišimo. Morda bi z razvojem telemedicine lahko napredovali tudi na tem področju in zmanjšali potrebo po bolnišničnem zdravljenju. Tu so še starostniki z duševnimi motnjami, ki jih je vse več. Alzheimerjeva demenca postaja bolezen sodobnega časa. Potrebujemo bolj razširjeno pedopsihiatrično službo, saj je čedalje več že majhnih otrok z motnjami hranjenja, depresivnih mladostnikov, tistih, ki se težje prilagajo zahtevam okolja. Seveda pa je treba poudariti, da se vsi vsakodnevni problemi ne smejo psihiatrizirati ...

Za duševne težave je slišati, da so razmeroma pogoste. Kako bi jih opredelili?

V Sloveniji je delež različnih duševnih motenj enako porazdeljen kot drugod v razvitem svetu. Po podatkih iz 16 evropskih držav ima približno 27 odstotkov odraslih Evropejcev eno izmed duševnih motenj na leto. Po evropski raziskavi ESEMeD iz leta 2004 je imelo 14 odstotkov odraslih vsaj eno depresivno epizodo v življenju, 13,6 odstotka jih je imelo anksiozno motnjo in 5,2 odstotka z alkoholom povezano duševno motnjo. Ženske so imele dvakrat pogosteje razpoloženjske ali anksiozne motnje, moški pa več duševnih motenj zaradi alkohola.

Odstotki o razširjenosti duševnih motenj nam pogosto ne dajo celovite predstave o epidemiologiji. Če rečemo, da je prevalenca shizofrenije okoli pol- do enoodstotna, kaj to pomeni? Ko pojasnimo, da je to danes v Sloveniji 15.000 do 20.000 ljudi s shizofrenijo, si razsežnost bolje predstavljamo. Podobno je z bipolarnimi motnjami. Ena in druga sta kronični duševni motnji in večinoma z vmesnimi poslabšanji in izboljšanji trajata vse življenje. Alzheimerjeva bolezen v razvitem svetu in tudi pri nas prizadene približno 10 odstotkov starejših nad 65 let in polovico tistih nad 85 let. Pogostnost duševnih motenj, alzheimerjeve bolezni se bistveno ne spreminja, spreminja pa se delež tistih, ki jih lahko zdravimo.

In depresija ... Je je res toliko, kolikor se o tem govori in piše?

Depresija seveda ni bolezen sodobnega časa, kot ji pogosto pravijo. Poznali so jo že stari Grki pod izrazom melanholija. Čim slabša je socialna situacija, tem več govorimo o duševnih motnjah zaradi nje. Depresija je ena izmed njih, vendar so tukaj še prilagoditvene motnje, akutne stresne motnje, tudi posttravmatske stresne motnje, odvisno od bioloških in psiholoških rezerv posameznika, ki se znajde v hudi osebni stiski. Depresije v Sloveniji ni več kot drugod v razvitem svetu in tudi nič slabše ni obravnavana. Je pa pri nas še vedno zelo veliko samomorov, ki so tudi danes slovenska ahilova peta.

Sistematično proučujete tudi vzroke za najrazličnejše duševne motnje. Kaj je pri tem novega? Kako uspešno je na splošno danes zdravljenje?

V psihiatriji je napredek večinoma odvisen od napredka tehnologije tako v laboratorijih kot v klinični praksi. Razen za demenco nimamo laboratorijskih označevalcev, nobenih specifičnih slikanj ali drugih preiskav, ki bi nam pomagale pri diagnozi. Dobro moramo poznati simptome, kako se združujejo, kakšno klinično sliko dajejo, kako pacient funkcionira, kje in kako živi, kaj je z bližnjimi sorodniki. Seveda nam psihološka in nevropsihološka testiranja, slikovne preiskave, laboratorijski testi in drugo pomagajo pri vsakdanjem delu, saj nam dajejo vedno nove vpoglede v duševnost in pomagajo pri razumevanju duševnih procesov. Danes razumemo več, bolj je jasno, kako možgani delujejo, na človeka gledamo kot na celoto telesnega in psihičnega, pristop k zdravljenju je multidimenzionalen in bolj kompleksen.

S kakšnimi koraki stopate na polje genetike – oziroma ali ta ponuja odgovore na še neraziskana polja duševnega zdravja?

Duševne motnje so večplastne in kot takšne se raziskujejo. Odpremo ali morda rešimo eno plast, pa ostane še deset drugih. Primer je genetika duševnih motenj. Genetika v psihiatrijo ni prinesla pričakovanega. Poznamo številne kamenčke v genetskem mozaiku, celotne slike pa ne. Vemo, da je na primer pri shizofreniji moteno biokemično ravnovesje v možganih, toda kako do tega pride pri določeni osebi, še vedno ne znamo pojasniti.

Podobno velja za motnje razpoloženja. Govorimo o genetskih predispozicijah za te motnje, vendar ne moremo določiti specifičnega gena ali skupine odgovornih genov. Te »klasične« duševne motnje se v glavnem zdravijo z antipsihotiki in antidepresivi, ki pa jih poznamo že 60 let. Nova zdravila res nekoliko bolj specifično delujejo, z manj neželenimi učinki, ali jih bolniki lažje prenašajo, vendar tistega visokega nasipa obremenitve in vseh posledic duševne motnje še niso predrla.

Menim, da bo v prihodnjih letih največ strokovnega in morda kliničnega napredka na področju alzheimerjeve bolezni, ki ima tudi edina dokazljive spremembe v možganih oziroma neke substrate, če tako rečemo. Drugi razlog je denar. Ker je to obdobje, ko se v Ameriki upokojuje »baby boom« generacija, je pričakovati, da bo alzheimerjeva bolezen večji problem tudi na finančnem področju. Kjer pa so denar ter znanje in tehnologija, je mogoč tudi napredek.

V medikamentoznem zdravljenju drugih duševnih motenj v prihodnjih petih letih ni pričakovati pomembnega napredka ali zasuka. Morda nekaj s personificirano farmakoterapijo, ki se veže na farmakogenetiko, vendar ta zaradi stroškov niti drugod ne zaživi.

Koliko se lahko psihiatri in drugi strokovnjaki na tem področju ukvarjajo s preventivo – ali v glavnem le gasijo požar, zdravijo stiske, ki človeka hudo obremenjujejo?

Psihiatrija je kadrovsko podhranjena in neustrezno razpršena. Želim si, in to tudi v Psihiatrični kliniki Ljubljana spodbujamo, da bi mladi odšli v tujino na dodatno izobraževanje, denimo za kognitivno terapijo, in od tam prinesli znanje, ki bi ga uporabili tukaj. V pripravi je nov nacionalni program za duševno zdravje, ki ne vsebuje temeljnih izhodišč, temveč zgolj dozdevno in namišljeno preventivo. Imeli smo odlične preventivne programe, ki so jih opustili, zdaj pa zgolj iz potrebe po tem, da bi imeli preventivni program, premalo premišljeno oblikujejo smernice pretežno tisti, ki se z duševnostjo manj ukvarjajo. Jasno je, da morajo programi za preprečevanje samomora zajeti tudi nezdravstvena področja, kot so izobraževanje, delovno področje, politika, zakonodaja in mediji.

Imate odgovor na vprašanje, kako v svetu, polnem sovraštva, konfliktov, nestrpnosti in kar je še takih neprijetnih okoliščin, najti, krepiti in ohraniti čustveno ravnovesje in dobro duševno zdravje?

Družina, v katero se rodimo z geni, ki so nam jih dali naši predniki, nas primarno izoblikuje in nam da življenjsko popotnico. Izoblikuje naša stališča, moralne vrednote, občutke prikrajšanosti ali zadovoljstva, smisel življenja, načine reševanja konfliktov in vse drugo. Kako kot odrasli vstopimo v ta svet in hodimo po njem, pa je pozneje odvisno od različnih dejavnikov, tako od bioloških, torej tistih, ki jih nosimo s seboj, kot od okolja ali socialne mreže, v kateri bivamo. V sedanjem hitrem času pogosto niti bivamo ne več, temveč le hitimo in pozabljamo, kako izpolniti svoje želje in pričakovanja ali pa se učlovečiti. Zato včasih potrebujemo pomoč, ki deluje kot kretničar, preusmeri nas drugam, tja, kjer je morda bolj svetlo ...