TeleKap, da te kap

Za bolnišnice, kjer ni ves čas prisoten nevrolog, je v trenutku, ko se pri njih znajde bolnik z možgansko kapjo, videokonferenčna povezava z nevrologi, poznana kot TeleKap, bistvena. Rešuje življenja. A le, če deluje, če komunikacija nima šumov, če se dela po pravilih in če so sodelujoči kompetentni in izobraženi. Kot kaže, ni vselej tako.

Avgusta 2015 so na ljubljanski nevrološki kliniki raziskovali sum, da je brežiškim zdravnikom v programu svetovanja na daljavo TeleKap svetovala upravna delavka, ne pa nevrolog, vendar vzročno-posledična analiza razen neustrezne komunikacije med sodelavci in starih zamer ni pokazala drugih nepravilnosti. V to, na kakšen način je bila opravljena, se v tem trenutku ne bomo spuščali.

Pred časom je bil v zvezi z drugimi primeri namreč uveden nov nadzor. Po neuradnih informacijah naj bi ga sprožilo februarsko pismo zdravnika iz Splošne bolnišnice Nova Gorica, v katerem je bil predlog, da se projekt TeleKap ukine, češ da so storitve nevrološke klinike, kamor je ta projekt umeščen, pod vsakim nivojem: »Redno se dogaja, da pacienti, kjer je evidentno, da tromboliza [postopek, s katerim raztopijo krvi strdek] ni utemeljena oziroma je nevarna, po navodilih TeleKapi to dobijo in nasprotno – pacienti, kjer je evidentno, da so spremembe reverzibilne in je tromboliza smiselna oziroma indicirana, te ne dobijo.« Njegov pacient, pri katerem je bila tromboliza kontraindicirana, jo je namreč dobil, zakrvavel in umrl.

Nevarno kockanje

»Kot bi imeli na TeleKapi nekoga, ki vrže kovanec in se glede na stran, kamor pade, odloči glede trombolize,« je v sporočilu odgovornim zapisal ogorčeni zdravnik in zagrozil s kazensko ovadbo. Novogoriška bolnišnica je zahtevala presojo konkretnih in spornih obravnav, strokovno vodstvo UKC Ljubljana z Marijo Pfeifer na čelu pa je v zvezi s tem zahtevkom imenovalo komisijo za nadzor, v kateri sta bila nevrologinja iz SB Celje, nevrolog iz UKC Maribor ter interventni radiolog iz Ljubljane.

»Strokovni nadzor ni bil opravljen v SB Nova Gorica, ampak je bil opravljen nadzor primerov, ki so bili obravnavani v SB Nova Gorica v sklopu programa TeleKap,« je pojasnila Nataša Fikfak, direktorica novogoriške bolnišnice.

Strokovnjak za kakovost ali varnost pri nadzoru ni sodeloval, postavlja se tudi vprašanje, na kakšni pravni podlagi je lahko UKC Ljubljana odredil tako imenovani zunanji nadzor za drugo bolnišnico in pri tem angažiral strokovnjaka iz tretjih ustanov. O tem, ali je strokovno vodstvo naše največje bolnišnice z omenjenim zunanjim nadzorom preseglo pooblastila, na ministrstvu za zdravje odgovarjajo: »Iz dokumentacije je razvidno, da je UKC Ljubljana opravil strokovni nadzor nad obravnavo treh bolnikov v SB Nova Gorica. V tem primeru gre za zunanji strokovni nadzor, ki ga glede na zakon o zdravstveni dejavnosti izvaja pristojna zbornica ali strokovno združenje v sodelovanju s klinikami, kliničnimi inštituti ali kliničnimi oddelki in drugimi zavodi. Pristojnost za izvajanje strokovnega nadzora nad zdravniki ima Zdravniška zbornica Slovenije.« Po mnenju ministrstva UKC Ljubljana ni pristojen za zunanje strokovne nadzore, ga je pa pozvalo, da pojasni, na kateri pravni podlagi so izvedli navedeni strokovni nadzor.

V kliničnem centru nam pravnih podlag za svojo odločitev niso predstavili, povedali so zgolj, da se za nadzor s strani zdravniške zbornice zaradi dolgotrajnosti postopkov niso odločili: »Naloga komisije je bila presoditi ustreznost odločitve o uvedbi trombolize pri treh bolnikih, ki so bili po mnenju radiologa iz SB Nova Gorica sporni. Ni šlo torej za presojo nad samo dejavnostjo TeleKapi.« Nad čim pa, če so bile strokovne odločitve podane v okviru TeleKapi?

Pojasnili so še, da so člane komisije izbrali na podlagi njihovega znanja in izkušenj: »Specialistka nevrologije, tudi predstojnica nevrološkega oddelka, prek sistema TeleKap usmerja bolnike kandidate za mehansko odstranjevanje krvnih strdkov v Ljubljano. Specialist nevrologije in nevroradiolog se vsakodnevno srečujeta z enakimi odločitvami, kot jih je presojal nadzor, in imata pri tem dolgoletne izkušnje. Zdravnik nevroradiolog ima dolgoletne suspecialistične izkušnje na področju odčitavanja slikovnih diagnostičnih preiskav. Zdravnik nevroradiolog iz UKC Ljubljana te strdke endovaskularno odstranjuje iz žil.« Strokovnjaka za kakovost v komisiji ni bilo, ker je šlo po mnenju UKC za konkretno strokovno presojo. Predstavniki za kakovost resda nimajo znanja za presojo, ali je bila odločitev zdravnika pravilna ali ne, naj bi pa bili v komisijah, ki se ukvarjajo z odkloni, praviloma zraven, saj lahko do napačne zdravniške odločitve pripelje določena sistemska napaka, na katero pa bi se takšni strokovnjaki morali spoznati. V UKC dodajajo: »Komisija ni imela pooblastila, da presoja proces kakovosti v drugih bolnišnicah.« Ampak v mreži, kot je TeleKap, je ta proces neločljivo povezan!

Kakorkoli, poročilo o nadzoru je bilo spisano 25. septembra, v njegovem zaključku pa se predlaga uvajanje rednih analiz spornih primerov, poenotenje kriterijev, dosledno uvajanje sledljivosti – ocen izvidov zdravljenja, redna izobraževanja konzultantov ob sodelovanju nevroradiologov in interventnih nevroradiologov, skratka nadgradnjo programa v bodoče.

Neizogibni zapleti

Da je treba sistem nadgrajevati, je bilo napisano že v poročilu, ki je nastalo po nadzoru avgusta 2015. O izboljšavi komunikacije in nadgradnji se je govorilo tudi aprila na sestanku v SB Slovenj Gradec. »Ker se sistem TeleKapi ne nadgrajuje, se srečujemo s primeri, ki bi jih lahko rešili bolje, zato predlagamo redne, enkrat mesečne konference, kjer bi se analizirale vse konzulatcije v tekočem mesecu,« je slovenjgraški zdravnik Davorin Benko povzel tedanje predloge. Prosil je, da se javijo kontaktni podatki nacionalnega koordinatorja sistema ali vodje Telekapi, predlagano je bilo tudi, da konzultirani nevrolog posreduje internistu natančna navodila, vključno z odmerki zdravil, navodila glede priporočenih vrednosti tlaka, dodatnih preiskav: »Splošna navodila v smislu konservativnega zdravljenja za nas niso sprejemljiva.«

In koliko so napredovali? Benko, sicer predstojnik oddelka za interno medicino v Slovenj Gradcu, odgovarja, da še vedno ne vedo, kdo je nacionalni koordinator [tega podatka nimajo niti na ministrstvu za zdravje], da se sistem ne nadgrajuje in da standardni operativni postopki (SOP) niso sprejeti. Če strnemo, torej niso zagotovljeni bistveni in osnovni elementi, ki so nujni, da je lahko tak projekt dovolj varen pri odločanju o življenjih.

Na UKC se ne strinjajo. Nacionalni program zdravljenja akutne možganske kapi s pomočjo telemedicine, ki poteka pod okriljem oddelka za vaskularno nevrologijo in nevrološko intenzivno terapijo (KOVNINT) – vodi ga Janja Pretnar Oblak –, cenjujejo kot uspešen. »V celoti se zapletom s krvavitvijo pri posamičnih pacientih ni mogoče izogniti. Ko se to pri konkretnem pacientu zgodi, pa se občasno najde kdo, ki je 'že vnaprej vedel, da se bo to zgodilo' in posledično problematizira odočitev za aplikacijo zdravila.« Povedali so še, da število obravnavanih bolnikov od leta 2014 vsako leto narašča za 30 odstotkov. »Število bolnikov z možgansko kapjo, ki jih zdravimo tako s trombolizo kot tudi mehansko odstranitvijo strdka, prav tako narašča.«

Statistično je trend resda naraščajoč, a precej suhoparen, če ne zajema podatkov o uspešnosti opravljenega dela, stopenj smrtnih primerov ali primerov, ki so se končali z invalidnostjo. Register s kazalniki kakovosti, s katerega bi potrebne podatke lahko črpali, namreč še ni vzpostavljen. Na UKC pojasnjujejo, da vse izvedene preglede elektronsko evidentirajo in vodijo statistiko glede na primere in glede na patologijo: »Vsaka od partnerskih bolnišnic dobi mesečno poročilo o konzultacijah za njihovo bolnišnico kot tudi za celotno mrežo. Kvartalna poročila pošiljamo tudi na ministrstvo za zdravje.« A poročila – bolnišnicam podana na bornih dveh straneh – za oceno opravljenega dela in stroškovno analizo koristnosti mreže ne zadostujejo. V kliničnem centru so še prepričani, da za delo ne potrebujejo SOP, temveč zadostuje Klinična pot za obravnavo bolnika z možgansko kapjo.

Pomanjkljivo izobraževanje

Da projekt vendarle ni tako uspešen, priča odgovor Marine Barovič, direktorice bolnišnice Trbovlje: »Naša ustanova še ni vključena v projekt v prvi vrsti zaradi pomanjkanja zdravnikov, kljub temu da so dogovori o vključitvi v projekt že potekali. Nujno bi bilo poleg zdravnikov internistov zagotoviti tudi konzultacije nevrologa, katera je sicer mogoča, žal pa se ni bilo mogoče dogovoriti o izobraževanju uporabnikov z nevrologi, prav tako ne o načinu nevrološke obravnave po aktivnem zdravljenju (tromboliza), bodisi da je uspešno ali z morebitnimi zapleti. Klinična pot z nevrološko kliniko ni dogovorjena.« Pri tem je treba vedeti, da so projekt TeleKap zagnali prav iz razloga, da bi zmanjšali razlike pri obravnavi bolnikov, a očitno bodo te razlike v Trbovljah zagotovo še ostale.

Iz letnega poročila bavarske mreže TEMPiS, na podlagi katere je bil osnovan slovenski projekt, izhaja, da imajo zdravniki dvakrat na leto intenzivni tečaj, dvakrat na leto se izobražujejo vsi, ki delajo na projektu, dvakrat na leto koordinator mreže izvrši vizito nad obravnavanimi primeri, da o raznih konferencah in izmenjavah izkušenj, na podlagi katerih potem dopolnjujejo SOP (obsega 50 strani, slovenska Klinična pot pa 11), ne govorimo. Kaj pa pri nas?

Iz SB Murska Sobota so odgovorili, da se za izvajalce večkrat na leto organizira srečanja s predstavniki projekta. Odgovora, kdaj točno so bila organizirana, nam zaradi odsotnosti zdravnice niso mogli odgovoriti, so pa povedali, da bo prihodnje srečanje v sredo. V večini drugih bolnišnic, vključenih v mrežo, sta bili izpeljani uvodno predavanje in delavnica o izvajanju videokonferenčnih pregledov zgolj pred začetkom delovanja sistema. Kolikokrat pa se je sestala delovna skupina za nadgradnjo informacijske rešitve za podporo diagnosticiranju in obravnavi kapi na daljavo in kolikokrat so o svojem delu poročali ministrici? Odgovora nimamo.

Glede majhnega števila izobraževanj v UKC pojasnjujejo, da gre pri odločitvah nevrologov konzultantov, sprejetih pri delu v TeleKapi, za povsem enake odločitve, kot jih sprejemajo vsakodnevno pri delu v urgentni ambulati in dežurstvu, in da je edina razlika, da podatke o pacientu pridobijo s posredovanjem povezave: »Redno se izobražujemo in spremljamo napredek stroke na domačih in tujih kongresih, srečanjih, izmenjavah.« Je to dovolj? Nevrologinja, ki je projekt vpeljala, je prepričana, da ne (pogovor v nadaljevanju). Očitno je to zdaj jasno tudi odgovornim, saj poskušajo v zadnjem času uvesti dodatna izobraževanja: »Ker je za delo konzultanta bistveno tudi določeno predznanje radiologije, bomo v kratkem organizirali tudi radiološke delavnice skupaj s kolegi nevroradiologi.«

Iz zapisanega izhajajoč bi bilo treba program TeleKap natančno revidirati. Vanj odteka precej sredstev, finančni učinki pa so nepoznani. Navsezadnje je dovolj zgovoren podatek, da so v novomeški bolnišnici kot opremo dobili voziček s kamero, ki pa ga doslej še niso uporabili! In o tej TeleKapi so govorili kot o projektu prihodnosti?

Mimogrede, 29. oktobra je svetovni dan možganske kapi, ki je tretji najpogostejši vzrok smrti pri nas. Vsako leto evidentiramo več kot 4000 primerov možganske kapi, kar je več kot deset na dan!

Kritična zdravnica

TeleKap je bila zamisel Bojane Žvan, nekdanje predstojnice KOVNINT, ki jo je vodstvo UKCL zaradi primera kalij razrešilo iz vseh funkcij in nato še iz projekta TeleKap, njena naloge pa so ostale nedokončane.

Ali v projektu TeleKap še opravljate konzultantsko delo in s kakšnimi težavami se ob tem soočate?

Iz uresničevanja projekta sem bila odstranjena, ko sem poročala o pretečih posledicah zaradi nezadostnega usposabljanja konzultantov v mreži. Danes le še konzultiram. Projekt je tehnično zaključen, organizacijsko pa je ostal na nivoju polizdelka, kajti sedanja organizacija nacionalne mreže ni skladna s statutom kliničnega centra niti vzpostavitvenim načrtom iz leta 2012. TeleKap žal danes ni primerljiva z učinkovitimi mrežami v tujini. Pristojnosti niso določene niti odgovornosti in še manj pravila komuniciranja. Obravnava zapleta je prav iz tega razloga primerljiva z reševanjem Apola13.

Bojana Žvan. Foto: Uroš Hočevar/Delo

Ste za delo v Telekapi res dovolj izobraženi zato, ker v rednem delovnem času in med dežurstvi opravljate enako delo kot na TeleKapi in se redno izobražujete?

Ne gre za izobrazbo, ampak za usposobljenost na področju vaskularne nevrologije, delovanja organizacije mreže TeleKap in obvladovanja programske in strojne opreme. Tega se ne da naučiti v dežurstvu ali na kongresih. Današnje delo na TeleKapi je zlito z delom klinične enote, ki praviloma obravnava paciente iz UKCL, mreža TeleKap pa je v resnici namenjena izključno pacientom iz drugih bolnišnic. Sedanja organiziranost lahko vodi do odločanja o prioritetah, kar te spravlja v resne stresne situacije.

Ali bi morali biti za delovanje TeleKapi sprejeti standardni operativni postopki (SOP)? V UKC pravijo, da ste klinično pot za obravnavo bolnika z možgansko kapjo napisali že ob začetku delovanja projekta vi in vaši sodelavci, kasneje pa so jo, glede na spremembe mednarodnih smernic, nekoliko modificirali. Navedli so, da SOP kot takšni v medicini niso popolnoma definirani, saj se bolniki med seboj razlikujejo in dejansko govorimo zgolj o priporočilih.

Brez SOP ni možno zagotavljati kakovosti in varnosti bolnikov. Ne nanašajo se na razlikovanje bolnikov, ampak na standardizacijo postopkov, s katerimi obravnavamo bolnike. Klinična pot, ki jo omenjate, je zgolj nedokončan osnutek. Ni niti opremljena v skladu s predpisi Službe za kakovost, edina modifikacija, ki sem jo v njem prepoznala, je izbris mojega imena. Zaradi različnih internih predpisov, ki veljajo pri članicah mreže, je SOP (na primer komuniciranje v primeru zapletov) edini zavezujoč »uporabniški« vmesnik, da lahko uskladimo komunikacije, kot je npr. komunikacija med radiologom in konzultantom, kar v mreži danes predstavlja težavo.