Tiskane izdaje
Pred kratkim so domača sredstva javnega obveščanja obširno poročala o napotitvah in velikanskem številu napotnic, ki naj bi jih zdravniki družinske medicine vsak dan oddali v zdravstveno-informacijski sistem. Omenjene so bile šokantne številke, ki so vzbudile veliko komentarjev, a nihče ni jasno in glasno povedal, da gre pravzaprav za odsev vseh slabosti zdajšnjega slovenskega zdravstvenega sistema, predvsem pa so (pre)številne napotitve posledica večletnega nestrokovnega načrtovanja zdravstvenega sistema. Zdravniki družinske medicine iz vsakodnevne prakse vemo, da so razlogi za tako veliko število dnevnih napotitev v resnici povsem drugje. Naj navedem nekatere.
Prva napaka v pristopu je ta, da so v statistiki upoštevane vse preiskave, ki so potrebne za postavitev neke diagnoze, na primer rentgenološka slikanja, ultrazvočni pregledi, EKG ... Dandanes moramo zdravniki družinske medicine bolniku z znaki obrabe vratnih in ledvenih vretenc izdati dve napotnici, če zaradi bolečin v kolenu že dolgo šepa, pa še tretjo. Takšnih primerov nikakor ni malo, saj so zlasti delavci v proizvodnji zaradi zahtev lastnikov po čim višji storilnosti pod vse večjim pritiskom. Pred uvedbo novega sistema je za preiskavo več delov skeleta zadostovala samo ena napotnica. Takšna praksa se izvaja v številnih državah in je navsezadnje še vedno dovoljena tudi v eni izmed slovenskih regij. (Trik tamkajšnjih zdravnikov – namreč vpis storitve »rentgensko slikanje več sklepov« – sem poskusila uporabiti v ljubljanski regiji, a so bolnika zavrnili, češ da moram za vsak sklep izdati svojo napotnico.) Tako že na začetku tega prispevka vidimo, da v majhni Sloveniji celo pri vpisovanju tako imenovanih VZS – vrst zdravstvenih storitev – obstajajo velike razlike, ki na koncu pomembno vplivajo na statistični rezultat.
Naslednji vzrok za tolikšno povečanje števila napotitev so odpustna mnenja, v katerih nam kolegi naročajo, kam naj napotimo bolnika na nadaljnje preiskave. Tako se je nedavno tega nek bolnik z netipično bolečino v prsnem košu s specialističnega pregleda vrnil z navodilom, naj mu kot izbrana zdravnica izdam tri napotnice, in sicer za pregled pri kardiologu, za obremenitveno testiranje in za ultrazvok srca. Predvidevam, da bi vse tri napotnice lahko dobil že na kliniki, saj ima specialist za to vsa potrebna pooblastila.
»Nepotrebne napotitve« od izbranih zdravnikov so lahko tudi posledica (pre)dolgega čakanja bolnikov na odpustno mnenje. Zavedam se, da se na kliniki spopadajo s pomanjkanjem zdravnikov, zaradi česar je na odpustno mnenje včasih treba čakati dlje. A ko ga bolnik ne prejme niti po pol leta, ga postane strah; na primer zaradi ponavljajočih se bolečin mu mora izbrani zdravnik izdati napotnico za še en kontrolni ultrazvok trebuha, po katerem spet pride v ambulanto, ker potrebuje razlago nekaterih nerazumljivih medicinskih izrazov v izvidu ...
Na strah vzbujajočo statistiko vplivajo tudi »povratniki« – teh je okoli deset na dan –, ki prihajajo po nove napotnice, ker so jim prejšnje pretekle. Zgodba je pri vseh bolj ali manj enaka. Januarja so se hoteli naročiti na primer na ultrazvočno preiskavo ali kontrolni rentgenski pregled pljuč, ki bi pojasnil oziroma ovrgel »senco na pljučih«. Takrat jim je medicinsko osebje povedalo, da so se prišli naročit prezgodaj ter naj se vrnejo po datum preiskave na začetku marca. Ko so se takrat spet poslušno pojavili pred okencem za naročanje, so izvedeli, da njihova napotnica ni več veljavna in naj gredo k izbranemu zdravniku po novo.
Veljavnost napotnic pa preteče tudi v primerih dolgih čakalnih vrst. Naj omenim samo primer bolnice s težavami v kostno-mišičnem sistemu, ki je po dveh letih in pol – v vmesnem času je dobila dva vnuka – naposled le prejela vabilo na pregled. Izdaja nove napotnice je od mene zahtevala ponovno izpolnjevanje enakih rubrik kot pred poltretjim letom.
Stopnjo nujnosti naj določa napotni zdravnik na podlagi strokovne ugotovitve in upoštevajoč vse sočasne bolezni. Foto: Jože Suhadolnik/Delo
Upravljavec sistema zdravstvenega varstva od izbranih zdravnikov pričakuje, da prejšnje, neveljavne napotnice izbrišemo. Večina tistih, ki delamo na prvi bojni črti, tega preprosto ne zmore, saj imamo že tako ali tako neprijeten občutek, da se veliko več časa ukvarjamo z računalnikom, kakor pa nam ga ostane na voljo za pogovor z bolnikom in njegov pregled. Postopek izbrisa neveljavne napotnice namreč zahteva dodatno označevanje razloga izbrisa in potrditev odločitve s štirimestnim geslom. Zapadle napotnice seveda ostajajo v statističnem poročilu.
Ob bok nepotrebnim in nerazumnim birokratskim zahtevam naj omenim še napredek stroke, ki zahteva dodatne preiskave. V zadnjih nekaj desetletjih smo bili družinski zdravniki pogosto deležni očitkov, da smo nekatere bolnike prepozno napotili na sekundarno raven in da se izogibamo izdajanju napotnic. Morda je bila to posledica dolgoletnega norega ukrepa, ki je tiste izvajalce, ki so presegali število napotitev za več kot dve standardni deviaciji od povprečja, kaznoval z več tisoč tolarji. Na srečo je bil ukrep pred leti preklican, kar se je pokazalo s postopnim naraščanjem števila napotitev.
Zdravniki družinske medicine smo odgovornim na ministrstvu za zdravje že večkrat poskušali argumentirano dopovedati, da je veliko ceneje in učinkoviteje okrepiti osnovno zdravstvo ter da ne zdržimo več zdajšnjega časovnega pritiska, v katerem poleg rednega dela popravljamo še zapadle napotnice, bolnikom pojasnjujemo vsebino odpustnih mnenj, ki jih prejmejo po pošti, ipd. Prav tako ni umestno ponavljati pregledov pri bolnikih, ki povedo, da so na kliničnem oddelku opravili le laboratorijsko preiskavo ter imeli kratek informativni pogovor z medicinsko sestro, potem pa so bili naročeni čez pol leta. Pričakovali in želeli so pregled pri zdravniku!
Še nekaj besed na temo stopenj nujnosti. Te bi morali vsi določati v skladu z največjo koristjo za bolnika in pri tem upoštevati tudi še razumen čas. Stopnjo nujnosti naj določa napotni zdravnik na podlagi strokovne ugotovitve in upoštevajoč vse sočasne bolezni. Na primarni ravni so pogosti bolniki z več kroničnimi boleznimi, na primer z dvema zazdravljenima malignima obolenjema in še dvema obolenjema žilja. Obravnava takšnih zapletenih primerov je popolnoma drugačna od obravnave ene same bolezni.
Odločno zavračam čedalje večje razvrednotenje dela zdravnikov družinske medicine, zdajšnje manipuliranje politike z nami in celo grožnje s kaznovalnimi ukrepi, saj nismo in ne moremo biti krivi za vedno očitnejše posledice slabega načrtovanja in organizacije slovenskega zdravstvenega varstva v preteklosti. Si predstavljate, da pridete v pekarno po hlebec kruha, pa vam prodajalka reče, da ga boste potrebovali šele jutri oziroma naslednji teden, ker je ona kot izvajalka tako ocenila; če boste vztrajali pri današnjem nakupu, vas bo pa še kaznovala!
***
Prim. izr. prof. dr. Danica Rotar Pavlič je specialistka družinske medicine in predsednica združenja zdravnikov družinske medicine pri Slovenskem zdravniškem društvu.
***
Vsako sredo točno opoldne si na spletni strani Dela podajajo pero in izmenjujejo dobronamerne pa tudi kritične misli strokovnjaki z različnih področij:
Sabina Senčar, ginekologinja
prim. mag. Matjaž Turel, pulmolog
Gabrijel Fišer, kirurg
izr. prof. dr. Danica Rotar Pavlič, družinska zdravnica
prof. dr. Zvezdan Pirtošek, nevrolog
dr. Maruša Hribar, homeopatinja
Po dosjeju zdravstvenih blogov lahko brskate TUKAJ.
