Tiskane izdaje
Zanima me, kaj lahko storimo, da bi povrnili zaupanje v zdravniško delo. Ni mi treba posebej poudariti, da je to zaupanje temelj odnosov in da brez zaupanja izgubljamo vsi – bolniki, zdravniki in družba v celoti.
Da bomo karseda konkretni, se bom usmeril na tri probleme. Prva je razlika med obljubljenim najboljšim zdravstvom in tem, kar zdravstveni sistem lahko ljudem realno ponudi. Drugi problem izvira iz prvega: optimalno medicinsko obravnavo vse bolj izpodriva približna medicina. Tretji problem je idealiziranje zdravnika kot nezmotljivega, tako rekoč popolnega strokovnjaka. Vsem trem problemom je skupno, da ob nezadovoljstvu bolnika ali svojcev zdravnik ostane sam, nezaščiten, javno izpostavljen na sramotilnem stebru medijev, vsesplošnega obsojanja in tudi sodnega pregona.
Od idealnega do realno dosegljivega zdravstva
V šestih letih študija študenta medicine učimo najboljšega ukrepanja: najboljših načinov preprečevanja bolezni, diagnostike in zdravljenja. O časovnih omejitvah zdravnika, o prostorski stiski ali o finančnih omejitvah študentu ne govorimo.
Zdravnikovo poklicno življenje se ne dogaja v izoliranem svetu, kjer bi se odločal izključno v dobro njemu zaupanemu posamičnemu bolniku, ampak v realnem svetu navzkrižja številnih vplivov, interesov in omejitev. Odločitve o preventivnih ukrepih, diagnostiki in zdravljenju torej ne temeljijo le na strokovnem znanju, temveč so zelo pogosto kompromis med idealnim in realno izvedljivim.
Zdravstveni sistemi, ki temeljijo na sorazmernosti med preteklim ali neposrednim finančnim prispevkom bolnika in nivojem zdravstvenih storitev, lahko izbranim bolnikom ponudijo vse, kar je v okviru dogovora s plačnikom. Dobra stran take ureditve je, da so odnosi jasni in da ni sprenevedanja: denar je tisti, ki postavlja meje zdravnikovim odločitvam. V stiski ni zdravnik, temveč bolnik, ki bo pogosto prodal premoženje, da si bo kupil zdravljenje (in ne nujno tudi zdravje). Medicina, kjer je raven zdravstvenih uslug povsem odvisna od sposobnosti plačnika, pa ima tudi vsaj tri slabe posledice. Prva slabost takšne ureditve je popolna odsotnost solidarnosti z bolnimi in šibkimi in slepota pred stiskami tistih, ki si sodobne medicine ne morejo plačati. Druga slabost je prekomerno, pogosto nekoristno ali celo jasno škodljivo medicinsko ukrepanje pri bolnikih, pri katerih ni finančnih omejitev. Nedavno sta Browley in Goldberg v knjigi Škodljiva medicina (How we do harm. A doctor breaks ranks about being sick in America; St. Martin’s Press, New York 2012) objavila šokantne podatke o zaslužkarstvu, usmerjenem na hudo bolne. Tretja slabost je razumljiva želja bolnikov, da bi ob resničnih ali celo namišljenih zapletih dobili odškodnino od zdravstva, usmerjenega v dobiček. Veliki stroški za zavarovanje odškodninske odgovornosti se seveda prelivajo v višje cene zdravstvenih storitev, to pa še dodatno omejuje dostopnost zdravstvenega sistema za socialno šibkejše državljane.
V Evropi za zdaj še prevladujejo zdravstveni sistemi, ki temeljijo na solidarnosti. V Evropi verjamemo, da v bolezni ne smemo ljudi ločevati po socialnem položaju. Takšno razumevanje pravičnosti v zdravju in bolezni očitno koristi obrobnim in zapostavljenim skupinam družbe, ki od zdravstvenega sistema v povprečju prejmejo precej več, kot so vanj vložili. Dodatna dobra stran take ureditve je, da vplivni sloji družbe podpirajo solidno raven javnega zdravstva, saj bi sicer prizadeli tudi svoj interes, da bo v bolezni zanje dobro poskrbljeno. Slaba stran zdravstvenih sistemov, ki temeljijo na solidarnosti, pa je, da nobena družba na svetu ne more vsem svojim državljanom ponuditi popolnoma brezplačnega najboljšega zdravstva. V zdravstvenih sistemih, ki temeljijo na solidarnosti, se zato neizogibno srečujemo s problemom prioritet: določiti moramo, kaj sodi v obseg zdravstvenih storitev, ki so zagotovljene vsem državljanom, in česa ne moremo zagotoviti.
V skandinavskih državah in Veliki Britaniji, manj pa tudi v drugih evropskih državah so politiki v sodelovanju z zdravstvom zmogli toliko odkritosti in poguma, da so svojim državljanom jasno povedali, kje so meje javnega zdravstva. Državljanom ne obljubljajo gradov v oblakih, temveč toliko, kolikor si njihova družba lahko privošči. V teh državah poznajo sistem prioritet in s tem tudi spisek zdravstvenih storitev, ki jih javno zdravstvo ne more ponuditi. Stroškovna učinkovitost posameznih načinov zdravljenja ni edino, je pa pomembno merilo pri pripravi takega nacionalnega programa. Pomembna je tudi etična stran zdravstvenega ukrepa. Na Švedskem je pred leti znani onkolog, profesor Jerzy Einhorn, vodil skupino poslancev njihovega parlamenta in po vsej državi organiziral diskusijske večere ter spraševal ljudi, čemu v zdravstveni oskrbi želijo dati prednost. Po takšnih ljudskih posvetovanjih je pri njih prišla paliativna medicina na zelo visoko mesto na lestvici nacionalnih prioritet, pa čeprav paliativna medicina zanesljivo ne bi bila na vrhu, če bi jo merili zgolj po stroškovni učinkovitosti.
Ena največjih slabosti slovenskega zdravstvenega sistema je odsotnost družbenega dogovora o prioritetah v zdravstvu. Ministri govorijo, da kljub varčevanju pravice bolnikov ne bodo v ničemer prizadete. Ker si iz politike nihče ne upa spregovoriti o omejevanju pravic iz vsem dostopnega in brezplačnega zdravstva, tudi akademska medicina ne more drugače, kot da v strokovna stališča zapiše najboljše, ne glede na stroške, kadrovske in prostorske omejitve. Nihče med pisci strokovnih smernic ne upošteva finančnega pokritja novosti v diagnostiki in zdravljenju. Razširjeni strokovni kolegiji sestavljajo idealizirane smernice, ki temeljijo na tako imenovani »medicini, podprti z dokazi«. Ob tem vodilni strokovnjaki ne uvidijo, da danes večino kliničnih študij načrtujejo, izpeljejo, analizirajo in objavijo farmacevtska podjetja. Pristranost kliničnega raziskovanja v smer vse dražjega zdravljenja je tema, o kateri nihče ne govori.
Ker ni zaščite »od zgoraj«, se vse stiske varčevanja prenašajo v mali svet odnosov med bolnikom in zdravnikom. Smernice so eno, povsem nekaj drugega pa je njihovo udejanjanje v vsakodnevni zdravniški praksi, z omejenimi finančnimi sredstvi in v omejenem času. Posledice razlike med obljubami politikov in idealnimi smernicami na eni strani ter med tem, kaj je realno izvedljivo, so:
Čakalne vrste za diagnostiko in zdravljenje, tudi za bolezni, kjer odlašanja ne bi smelo biti. Zdravniki, ki ne sprejemamo krute realnosti čakalnih vrst, imamo pogosto obupno preveč bolnikov, kar neizogibno vodi v slabšo kvaliteto dela in odpira vrata strokovnim napakam. To velja tudi za diagnostiko: če na prepoln seznam bolnikov za ultrazvočno preiskavo po moledovanju kolega vpišem še enega bolnika, trpi kvaliteta dela.
Konec solidarnosti. Na področjih medicine, ki čakalne vrste sprejemajo kot realnost današnjega časa, to ruši solidarnost zdravstvenega sistema. Za zdravstvene storitve, ki bi morale biti zagotovljene vsem državljanom, se odpirajo samoplačniške ambulante. Bolniki iz nižjih socialnih slojev pogosto ne zmorejo stroškov samoplačništva in žal pogosto ne doživijo prave diagnoze ali zdravljenja.
Korupcija. Mnogi vplivneži prek poznanstev lahko preskočijo čakalno vrsto. To je nedvomno najbolj razširjena oblika korupcije v našem zdravstvu.
Od približne medicine
Če bo zdravniku pri takem ravnanju spodrsnilo in ga bodo obtožili strokovne napake, ga ne bo nihče zaščitil. Nihče ne bo upošteval, da je imel v enem dopoldnevu v ambulanti 40 bolnikov ali da je priporočeno preiskavo opustil, ker je zanjo čakalna doba nekaj mesecev. Nihče ne bo povedal, da so vsi naši urgentni oddelki hudo preobremenjeni. Ob tem, ko je čakalna doba za pregled pri kardiologu pol leta ali več, je razumljivo in pričakovano, da bolniki v urgenci iščejo pomoč za težave, ki bi jih sicer morali reševati v redni obravnavi. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije sporoča bolnišnicam in njihovim urgentnim oddelkom, da jim ne bo plačal nenujnih pregledov, opravljenih v urgenci, pa pri tem ne pove, kako naj bolnik ali zdravnik pred pregledom in diagnozo ve, ali gre res za nujen primer.
V takšni zmedi nedoslednih in neizvedljivih navodil prav lahko pride do resnega incidenta. Makedonski delavec v Ljubljani in podjetnik v Celju sta nesrečna primera, zaradi katerih bi morali na zatožno klop posaditi vodilne v zdravstvu, in ne nesrečno medicinsko sestro ali zdravnika.
Pravljica o idealnem, sodobnem, vsem državljanom dostopnem in brezplačnem zdravstvu ima torej temno plat. O odgovornosti govorimo le na najnižji ravni. Ceno plačujejo bolniki in zdravstveno osebje, predvsem zdravniki. Zdravnika obsojajo bolnikovi svojci, odvetniki, novinarji, pa celo kolegi zdravniki.
Tudi zdravnik je zmotljiv
Na problema odsotnosti jasno zapisanih prioritet in približne medicine se navezuje tretje poglavje naše razprave: zmotljivost zdravnika. Zdravnik vsak dan sprejme desetine odločitev, v enem letu več tisočkrat odloči tako ali drugače. Zdravniške odločitve ne temeljijo na matematično jasnih postavkah, ampak so pogosto stvar ocene ali presoje. Tudi v najbolj idealnih okoliščinah je popolnoma nemogoče, da bi bile prav vse odločitve optimalne.
Da, pogosto imamo srečo, da smo uganili prav ali pa da naša odločitev, četudi ni bila optimalna, ni imela slabih posledic. Zgodi pa se, da gredo stvari hudo narobe. Največkrat gre za splet okoliščin: netipičen potek bolezni, utrujenost in časovna stiska, slaba komunikacija z bolnikom ali s svojci, slaba predaja bolnika ob zamenjavi zdravniške ekipe.
Idealiziranje zdravnikov, ki naj bi bili nezmotljivi, je ne le nerealno, temveč hudo škodljivo za vse: za zdravnike, za bolnike in za družbo v celoti. Mnogo bliže resnici je, če povzamemo po Svetem pismu: naj vrže kamen tisti, ki je brez greha. Zdravnike takšno idealiziranje močno obremenjuje, ker jih ob razkritju napake javnost in celo kolegi obsojajo kot najbolj zavržene zločince. Razumljivo je zato, da je pri nas prijav zdravniških napak izjemno malo: težko bi našli zdravnika, ki se bo sam pribil na sramotilni steber. Dejstvo je, da večina zdravniških napak ostaja v zaprtem krogu in ne pride niti do strokovne obravnave, kje šele do opravičila bolniku ali javnega pojasnila. Prikrivanje napak pa seveda najbolj škodi bolnikom in družbi v celoti.
Zdravnikove napačne odločitve nikakor ne smemo jemati kot nekaj samoumevnega. Vsako napako, še posebej tako z resnimi ali usodnimi posledicami, moramo resno strokovno in organizacijsko analizirati. Edino prav pa je, da napake ne povezujemo z obvezno kazensko odgovornostjo. Kadar gre za resen zaplet, ki presega običajna pričakovanja in ga zato ne zajema pojasnilna dolžnost pred medicinskim posegom, tedaj je bolnik upravičen do odškodnine iz naslova civilne odgovornosti.
Odločno zavračam prakso našega sodstva, ki podpira zavarovalnice v absurdnem pogoju, da bolniku izplačajo odškodnino le v primeru kazenske odgovornosti zdravnika. Takšna sodna praksa napeljuje zdravnika k prikrivanju napake. Manjši del zdravniških napak res sodi pod kazensko odgovornost, veliko večino pa bi morali rešiti s strokovno analizo, z opravičilom bolniku in s primerno odškodnino.
Zaključki in pogled naprej
Zgradili smo zdravstveni sistem, ki pod idealno zunanjo podobo skriva številne slabosti. Predvsem nam manjka jasna beseda, kaj lahko zagotovimo v okviru javnega, vsem dostopnega zdravstva in kaj moramo izločiti iz prednostnih pravic. Posledica takega sprenevedanja vodilnih v zdravstvu je, da se vse breme neuresničenih in neuresničljivih pravic prenaša na posamične zdravnike. Prav tako posamični zdravniki edini občutijo vso breme ob javni obtožbi zdravniške napake. Verjamem, da so hudo prizadeti in razočarani, če jim ob tem celo kolegi ne stojijo ob strani.
Čas je, da povemo: ni prav, da posamični zdravniki plačujejo ceno za vse finančne omejitve in za organizacijske slabosti našega zdravstva. Vodilni v zdravstvu morajo prevzeti svoj del odgovornosti, če želimo zdravnikom povrniti zaupanje vase, v svojo strokovnost in v iskreno komunikacijo in sodelovanje z bolniki.
Prof. dr. Matjaž Zwitter je zdravnik na Onkološkem inštitutu v Ljubljani in predstojnik katedre za medicinsko etiko in pravo na Medicinski fakulteti Univerze v Mariboru.
