Tiskane izdaje
Med njima so razlike, vendar gre pri obeh, med drugim, tudi za dolgoročno javnofinančno vzdržnost obvladovanja vse večjih problemov »zdrave in bolne« starosti. Verjetno bi tako laže dosegli družbeno soglasje o razvojnih usmeritvah obeh področij. Obe imata skupno tudi obdobje globalne ekonomske in družbene krize, za katero nihče ne ve, koliko časa bo trajala in kako se bo končala. Še pred nekaj leti je bil videti vsesplošen napredek samoumeven in blaginja z darežljivimi »zastonjkarskimi« javnimi socialnimi sistemi trajna. Sedaj pa vsi iščemo poti iz krize in čakamo, kdo bo prvi našel prave rešitve. Zato moramo tudi v razmišljanjih o prihodnosti sistema zdravstvenega varstva (SZV) misliti o daljšem obdobju življenja s krizo.
Zdravstveno reformo naj bi izvajali drugače kot pokojninsko. Proces pokojninske reforme teče »od spodaj navzgor« (induktivna metoda), pri čemer se pristojno ministrstvo nenehno sooča s ponavljajočimi se mukotrpnimi usklajevanji parcialnih interesov, ki jih nikakor ni mogoče preseči. Še sedaj ne vemo, kje smo in kaj narediti. V zdravstvu izberimo nasprotno pot, »od zgoraj navzdol« (deduktivna metoda), od možnosti države in moči narodnega gospodarstva k parcialnim interesom. Načrtovanja zgradbe in delovanja SZV na osnovi »proste izbire zdravstvenih potreb« ne zmore nobena država. Najprej si moramo vzeti čas za poglobljen strokovni in politični razmislek, v katerem bomo vsebinsko opredelili in javnofinančno zamejili dolgoročni javni interes zdravstva v novih razmerah. Oblikovali naj bi trden skupni okvir temeljnih sprememb, znotraj katerega bi usklajevali interese zdravstvenega varstva ljudi ter parcialne razvojne interese pomembnih akterjev v sistemu. Razprave o javnem zdravstvenem interesu se vedno vrtijo okoli načel solidarnosti, dostopnosti, kakovosti in učinkovitosti ter njihovega pravilnega razumevanja. Pravimo jim tudi »recepti brez zdravil«. V tem prispevku želimo dodati »zdravila«, ki ustrezajo času in prostoru.
Smiselna splošna solidarnost
Solidarnost in vzajemnost sta temelja vseh javnih socialnih sistemov. V zdravstvu se kažeta v obsegu in sestavi »košarice« pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ), ki jih zagotavlja država zavarovanim osebam na javni račun. Solidarnost pri zbiranju prispevkov za OZZ je praviloma splošna in proporcionalna. Različne »socialne kapice« na prispevke bogatejših so za socialno državo nespodobne, zlasti če jo vodi socialdemokratska vlada. Kar je v razvitem svetu (vanj sodi tudi že Slovenija) v solidarnosti novo, je postopen prehod od pretiranega kolektivizma k sprejemljivemu individualizmu. In to ne le zaradi vse večje stiske javne finančne porabe, temveč predvsem zaradi odločilnega vpliva ustrezne skrbi in odgovornosti za lastno zdravje ter zdravje družine na zdravje posameznika in skupnosti. Ljudje v gospodarsko razvitih državah imajo objektivne možnosti, da se zavestno odločijo za zdravo življenje (npr. za pravilno prehranjevanje in zadostno fizično aktivnost), za prehod od nekritičnega in pretiranega potrošništva in nezdravih razvad k zdravi izbiri, ki mora biti prioritetna tudi v osebni porabi. Za razumno zdravo življenje ni treba veliko denarja. Ali bodo možnosti izkoristili, pa je odvisno od njihovega duhovnega standarda. Bolezni oz. poškodbe, ki nastanejo zaradi očitno zdravju škodljivega ali rizičnega življenja, ni mogoče vedno uvrstiti med »nesreče« po definiciji in jih kot take vključiti v OZZ. Izjemno visoka pozitivna korelacija med zdravim načinom življenja in dobrim zdravjem daje državi upravičenost, da smiselno porazdeli ceno zdravstvenega tveganja med javni in zasebni sektor. Državi pa še vedno ostane oblastna in moralna dolžnost, da si trajno prizadeva za »pravično« razdelitev ustvarjenega bogastva med ljudi in tako vsem omogoči zdravo izbiro. V prizadevanjih za zdravje skupnosti (javno zdravje) pa mora z zakonsko ureditvijo omejevati nezdrave razvade in razmere (alkohol, tobak, droge, stres), urediti javno zdravstveno službo in zagotoviti javno financiranje pravic iz OZZ.
V zdravstveno reformo zato najprej sodi kritični pregled obsega in sestave sedanje »košarice« pravic iz OZZ. V tem zavarovanju naj bi se vrnili k njegovemu izvornemu namenu: prednostno javno zavarovati ekonomska tveganja bolnikov, ki jim neposredno plačevanje (pre)visokih stroškov zdravljenja lahko resno ogrozi materialno osnovo za življenje oz. preživetje. Ob »čiščenju« OZZ – ki je, mimogrede, pri nas zelo darežljivo tudi v primerjavi z bolj razvitimi državami – je priložnost za razmislek o pravih dodatnih prostovoljnih zdravstvenih zavarovanjih, kot jih poznajo drugod, za tiste posameznike, ki jim zdravje resnično veliko pomeni. Sedanje dopolnilno prostovoljno zdravstveno zavarovanje pa lahko ukinemo in se znova odločimo za participacijo ali ga vrnemo Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije, kar bi bilo še bolje.
Enakopravna in pravočasna dostopnost
Dostopnost do javne zdravstvene službe ima več vidikov. Najprej omenimo mrežo javne zdravstvene službe. Pri njej gre za enakomerno zemljepisno porazdelitev človeških in materialnih virov (zmogljivosti) po državi tako, da imajo ljudje do njih čim lažji fizični dostop. Takšne mreže še nimamo, čeprav bi jo morali imeti že zdavnaj, in tudi ni znano, kdaj jo bomo dobili. Dobro določena mreža omogoča nediskriminatorno dostopnost bolnikov do enake zdravstvene obravnave pri enaki bolezni oz. poškodbi, zanesljivo načrtovanje javnih zdravstvenih programov iz OZZ in realnih stroškov izvajalcev ter učinkovit javni nadzor. Odločnejši razvojni usmeritvi v krepitev in ohranitev zdravja ter zgodnje odkrivanje bolezni mora slediti prednostna skrb za mrežo na primarni ravni (osnovna zdravstvena dejavnost in lekarniška dejavnost), ki je najbliže krajem, kjer ljudje živijo in delajo. Na tej ravni se dokončno reši velika večina »navadnih« zdravstvenih problemov, pravočasno pa je tudi potrebno napotovanje bolnikov na višje ravni. Prednostni skrbi naj bi sledilo ustrezno nagrajevanje zdravstvenih delavcev na primarni ravni, na kar smo pri »odpravi plačnih nesorazmerij« kar malo pozabili. Na splošno moramo pri nagrajevanju zdravstvenih delavcev upoštevati, da je zdravstvena dejavnost delovnointenzivna. Zanjo je značilno, da delavci povečujejo produktivnost dela zaradi višjega plačila le do določene meje. Od tam naprej pa tudi za višje plačilo niso več pripravljeni stopnjevati delovnih naporov, ampak začno razmišljati o kakovostnem preživljanju prostega časa (nazaj nagnjena krivulja ponudbe dela). Zato naj se najvišja plačila v zdravstvu ustavijo pri razumni meji. Za dostopnost do pravočasne zdravstvene pomoči so izjemno pomembne resnična prisotnost zdravstvenih delavcev na delovnem mestu, ki bi bila pri nas lahko nekoliko daljša (»evropski« dnevni, tedenski in zlasti letni delovni čas), in dejanske delovne obremenitve (»evropski« delovni normativi). To dvoje mora biti vedno vključeno v dogovarjanje o višjih osebnih dohodkih v zdravstvu. K boljši dostopnosti bi precej pripomogla skrajšanje in intenziviranje šolanja ter usposabljanja zdravstvenih delavcev in njihovo hitrejše vključevanje v samostojno poklicno delo.
V zvezi z dostopnostjo omenimo prizadevanja Evropske unije (EU), da bi v okviru skupnega trga omogočila »državljanom Evrope« prost pretok bolnikov med državami članicami (»evropski bolnik«, »evropsko zdravstveno zavarovanje«), seveda na račun matične države. Pri zelo velikih razlikah v ekonomski moči med članicami je takšna ureditev verjetno prezgodna; naklonjena je bogatim, manj bogatim in revnim pa mnogo manj. Na splošno bi moralo veljati, da nam smiselno vnašanje vsebine različnih direktiv EU v naš pravni red ne sme škodovati.
Optimalna celovita kakovost
Tudi kakovost v zdravstvu je večplastna, saj govorimo o kakovosti virov, procesov in rezultatov dela. V zdravstveni dejavnosti na račun OZZ govorimo o celoviti kakovosti, ki združuje kakovost zdravstvene obravnave, zadovoljstvo bolnika z rezultatom (izidom) zdravljenja in medčloveškimi odnosi v procesu zdravljenja (t. i. laična kakovost) ter gospodarnost porabe človeških, materialnih in javnih finančnih virov. Pri zdravstveni obravnavi moramo poudariti, da OZZ ne stremijo k uporabi maksimalne strokovne doktrine (neomejena uporaba vseh znanih in dostopnih medicinskih tehnologij), marveč k optimalni doktrini (le »potrebna« obravnava, plačljiva za vse zavarovane osebe z razpoložljivimi javnimi finančnimi sredstvi). To pa terja včasih od zdravnikov nekaj razumnega strokovnega samoomejevanja, kljub nesporni avtonomiji zdravniškega poklica. Takšno ravnanje je lahko tvegano za izid zdravljenja, za katerega pa odgovarjajo zdravniki. Mnogo je razlogov, ne le zdravstvenih, da se marsikdaj odločijo za širšo obravnavo, kot bi bilo treba (t. i. defenzivna medicina).
Učinkovito vodenje in upravljanje
Majhna učinkovitost je znana slabost delovanja javnega sektorja v mnogih državah. Poslovanje v brezkonkurenčnem okolju, zanesljivi javni prihodki in plače, ki so celo višje kot v primerljivih poklicih v gospodarstvu, ne spodbujajo zaposlenih k več ali boljšemu delu. V prizadevanjih za izhod iz krize se vrstijo zahteve Evropske unije, naj Slovenija zniža javno porabo, torej tudi v zdravstvu. Kako pa naj znižujemo stroške in delamo ceneje? Z nižanjem plač, ki so v zdravstvu največji »strošek«, ali z odpuščanjem delavcev kot v gospodarstvu? V zdravstvu ne prvo ne drugo ni mogoče. Zdravstvene potrebe, zahteve in pričakovanja ljudi naraščajo. Zdravstvena politika in medicinska stroka terjata vse več zdravnikov (Slovenija naj bi potrebovala od 500 do vrtoglavih 2800 novih zdravnikov!). Do novega javnega denarja pa je zelo težko priti. Zato je toliko bolj pomembno, da se osredotočimo na večjo učinkovitost dela in gospodarno porabo razpoložljivih virov v mreži javne zdravstvene službe. Med prednostnimi razvojnimi nalogami mora vsekakor biti usposabljanje zdravstvenega menedžmenta na makro- in mikroravneh. Dober menedžer bo znal pravilno organizirati delo, motivirati zaposlene k prizadevnemu delu in višji storilnosti, da bodo dosegali najboljše rezultate z najmanjšo potrebno porabo virov (cost-effectiveness). Znal pa jih bo tudi nagrajevati. Ne bo se bal sprejemati odgovornosti za strokovni in poslovni uspeh.
Pozorni moramo biti pri urejanju odnosov v javno-zasebnem partnerstvu, v tekoči in naložbeni zdravstveni dejavnosti. V njem se v praksi srečujeta dva popolnoma nasprotna motiva delovanja (javna blaginja, dobiček). Zanj se večinoma odločamo v zmotnem prepričanju, da bo zasebni sektor vnesel v javno zdravstveno službo nekakšno konkurenčnost, samodejno povečal učinkovitost in kakovost, morda celo znižal stroške izvajanja javnih zdravstvenih programov in javnih naložb. Verjetno sta politična naivnost in prislovična neobčutljivost za stroške v javnem sektorju kriva, da včasih tudi zdravstvena politika nikakor ne more dojeti, da razglašane prednosti zasebnega opravljanja javnih zdravstvenih nalog niso dokazane. Varovanje javnega interesa in javna odgovornost za optimalno delovanje SZV zahtevata prav v javno-zasebnem partnerstvu zelo učinkovit javni nadzor različnih oblik zasebnega opravljanja javnih zdravstvenih storitev in zasebnih naložb v javno zdravstveno infrastrukturo.
Za večjo učinkovitost je pomembna tudi dobra informacijska podpora. Ob zasičenosti s podatki je za pravilno odločanje ključen premišljen izbor pravšnjega števila pomembnih podatkov in informacij. V izmenjavi informacij med bolnikom in zdravnikom pa ni dobro med njiju prehitro postavljati računalnika, ker so neposredna (»živa«) sporočila med njima nenadomestljiva.
Če nam uspe z različnimi ukrepi povečati učinkovitost zdravstva z razpoložljivimi viri, bo bistveno manjša potreba po novem denarju. Vprašljivo je namreč povečevanje prispevne stopnje za OZZ, saj so skupni socialni prispevki v Sloveniji že sedaj med najvišjimi v Evropski uniji. Manjša bo tudi potreba po množičnem zaposlovanju novih (tujih) zdravnikov pri nas.
Kako izpeljati
zdravstveno reformo?
Načrtovane spremembe v zdravstvu naj bodo strokovno in politično osmišljene, celovite in uresničljive, njihovo vnašanje v življenje pa strpno in postopno. Eksperimentiranje z vsem narodom je nedopustno. SZV je zelo občutljiv in tog. Po sprejetju reforme pustimo ljudem, izvajalcem in plačnikom nekaj časa, da se prilagodijo spremembam. Kajti »če naj se spremeni stvarnost, se mora spremeniti mišljenje ljudi« (J. Makarovič). Zdravstvo je popolnoma nepolitično področje, na njem tudi ni prostora za politično sleparjenje in tekmovanje političnih strank za naklonjenost volivcev. Pri vsaki želeni spremembi v družbi pa je na mestu vprašanje, kdo naj spreminjanje vodi in poganja. Dobri voditelji morajo imeti široko znanje, prvinsko poštenost, modrost in pogum.
