Še zdaleč ne »preživet zdravstveni model«

Letos mineva 35 let od sprejetja deklaracije iz Alma Ate, ko so si članice Svetovne zdravstvene organizacije postavile za strateški cilj uveljavitev osrednje vloge zdravstvene dejavnosti na primarni ravni v celotnem sistemu zdravstvene dejavnosti. Takšen cilj je posebej izpostavljen tudi v predlogu novega zakona o zdravstveni dejavnosti. Na žalost mu v Sloveniji nismo sledili, saj po številu družinskih zdravnikov na 100.000 prebivalcev krepko zaostajamo za Evropo (Slovenija 50, EU 87). Posledica je velika obremenjenost zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev na primarni ravni, ki so poleg tega še slabše plačani od kolegov v bolnišnicah. Tudi delež sredstev zdravstvene blagajne, ki ga namenjamo primarni ravni, iz leta v leto pada in je v dobrem desetletju z 20 zdrsel pod 15 odstotkov.

Slovenska družinska medicina na evropskem vrhu

Mednarodna študija kakovosti ambulant družinske medicine, ki je leta 2009 prejela mednarodno nagrado, ki jo podeljuje European Health Forum Gastein, je pokazala, da je bila skupna kakovost ambulant v Sloveniji boljša od vzorca evropskih ambulant. V študiji je sodelovalo 662 zdravnikov iz devetih držav (Slovenija, Nizozemska, Velika Britanija, Nemčija, Belgija, Francija, Švica, Izrael in Avstrija), v Sloveniji je sodelovalo 80 zdravnikov, ki so delali na 31 lokacijah. Izsledke je v doktorski disertaciji Razvoj kazalcev in primerjalna analiza kakovosti splošnih ambulant v Sloveniji znanstveno obdelala prim. dr. Vlasta Vodopivec Jamšek. Na ugotovitve smo lahko ponosni tudi zato, ker dosegamo nadpovprečno kakovost z bistveno nižjimi stroški kot v drugih državah, ki so bile vključene v študijo.

Zdravstveni dom je genialni izum

Razvoj primarnega zdravstvenega varstva na Slovenskem temelji na mreži zdravstvenih domov. Zdravstveni dom je ena izmed najbolj inovativnih idej na področju primarne zdravstvene dejavnosti, saj je zmogel premakniti središče zanimanja od konkretnega bolnika na širše skupine prebivalstva. Usmerjenost k zdravju in populacijski pristop, dispanzerski pristop in timsko delo, zagotavljanje pravičnosti pri dostopu do zdravstvenih storitev, uvajanje standardov kakovosti in koordiniran strokovni razvoj so prednosti, ki jih tudi danes ni mogoče spregledati. Že omenjena študija o kakovosti ambulant družinske medicine vsebuje tudi primerjavo med koncesionarji in zdravniki v javnih zavodih. Ambulante v javnih zavodih so se pokazale za bolj kakovostne.

Neselektivno podeljevanje koncesij

Neselektivno podeljevanje koncesij, ki je potekalo predvsem po željah in interesih zdravnikov, je ogrozilo delovanje in obstoj nekaterih zdravstvenih domov. Zdravstveni domovi, ki so jih s podeljevanjem koncesij razgradili, opažajo bistveno slabše poslovne rezultate kot v okoljih, kjer je bil obseg podeljenih koncesij manjši. Nekateri zdravstveni zavodi danes ne morejo več zagotavljati vseh potrebnih dejavnosti, med drugim dežurne službe in službe nujne medicinske pomoči. Če predlog novega zakona o zdravstveni dejavnosti predvideva združevanje manjših zdravstvenih domov, je težko najti razloge za nadaljnje razstavljanje zdravstvenih domov na med seboj organizacijsko nepovezane zasebnike s koncesijo. Tudi sodobne prakse v drugih evropskih državah kažejo na potrebo bo horizontalnem povezovanju izvajalcev in združevanju v zadruge.

Privatizacija javne zdravstvene službe

Zagovorniki koncesij radi poudarjajo, da so koncesionarji sestavni del javne zdravstvene službe. O tem ni nobenega dvoma, saj njihove storitve plačuje ZZZS iz javnih sredstev. Kljub temu je koncesija oblika privatiziranega izvajanja javne službe (Grega Virant: Pravna ureditev javne uprave. Ljubljana: Visoka upravna šola, 1998). Koncesionar lahko pri izvajanju javne zdravstvene službe ustvarja dobiček in ga v celoti zadrži zase, ustvarjenega presežka prihodkov nad odhodki (dobička) mu ni treba vračati v dejavnost. Pri podeljevanju koncesij gre torej za privatizacijo izvajanja javne zdravstvene službe, pri kateri lahko sodeluje pretežno ena poklicna skupina zaposlenih v zdravstvu – zdravniki. Je to morda razlog, da se za takšno privatizacijo zavzemajo vrhovi večine zdravniških organizacij, vključno z nekaterimi zdravniškimi sindikati, ki sicer zastopajo predvsem zaposlene v javnih zavodih?

Medijska vojna

Zdi se, da so zagovorniki podeljevanja koncesij v času javne obravnave predloga zakona o zdravstveni dejavnosti napolnili­ vse topove in organizirali pravi medijski spektakel, s katerim si želijo vplivati na javno mnenje. Zdi se, da jim to ne uspeva najbolje, saj so danes ljudje bogatejši tudi za svojo osebno izkušnjo. Akcija očitno ne daje pričakovanih rezultatov, zato postajajo celo žaljivi in objavljajo neresnice. Prim. Marko Demšar, dr. med., podpredsednik Strokovnega združenja zasebnih zdravnikov in zobozdravnikov Slovenije, je na primer v 252. Biltenu ZZS (16.–22. avgust) napisal, da zakonodaja za delo koncesionarjev postavlja strožje pogoje in plačnik pogosto slabše vrednoti zdravstvene storitve koncesionarjev. V resnici so zakonski pogoji za izvajanje zdravstvene službe povsem enaki in tudi financiranje je popolnoma enako – iz istega vira in v povsem enakem obsegu. Javni zavodi ne prejemajo posebnega denarja za svoje direktorje ali uprave, financirani so izključno za opravljeno delo.

Dvoličnost sistema

Da koncesionarji z denarjem ravnajo skrbno in gospodarno in je zdravstveni denar preštet do centa, lahko verjamemo, saj smejo ustvarjeni dobiček v celoti zadržati zase. Nekateri koncesionarji so pri upravljanju denarja še posebej spretni, saj je analiza pokazala, da plačajo bistveno manj javnih dajatev kot njihovi kolegi v javnem sektorju. Medtem ko si lahko koncesionar v celoti izplača ustvarjen dobiček (sto odstotkov), mora javni zdravstveni zavod presežek prihodkov nad odhodki nameniti izključno za izvajanje in razvoj javne zdravstvene dejavnosti. Zaposlenim v javnem zavodu, ki so z dobrim delom ustvarili presežek povsem pod enakimi pogoji, lahko nameni nič odstotkov ustvarjenega presežka.

Težko je verjeti, da bi bili koncesionarji zadovoljni s takšno rešitvijo. Zakonodajalec bi moral razmisliti, kako zaposlene v javnih zavodih motivirati za dobro delo in pozitivno poslovanje ter jim omogočiti participacijo na delu ustvarjenega presežka, seveda ob predhodnem soglasju organov upravljanja in ustanoviteljev.

Zdravstveni domovi imajo prihodnost

Da zdravstveni domovi še zdaleč niso »preživet zdravstveni model«, kot bi nekateri radi prikazali, dokazuje omenjena mednarodna študija iz leta 2009. Zavodi, ki jih podeljene koncesije niso prizadele, še vedno zmorejo pozitivno poslovati, čeprav izvajajo svojo dejavnost tudi v številnih ambulantah, kjer je pokritje stroškov povsem nemogoče. Zdravstveni dom Nova Gorica bo iz lastnih sredstev financiral gradnjo nove zdravstvene postaje na Dobrovem (600 kvadratnih metrov) in prizidek k zdravstvenemu domu Nova Gorica (2000 kvadratnih metrov). Podobno finančno uspešni so še nekateri (pretežno večji) zdravstveni domovi v Sloveniji. Organizacija zdravstvene dejavnosti v okviru zdravstvenega doma tudi v strokovnem smislu prinaša številne prednosti, ki jih razdrobljeni in medsebojno nepovezani izvajalci ne morejo zagotoviti. Zato imajo zdravstveni domovi, poleg plemenite tradicije, na katero smo upravičeno ponosni, tudi prihodnost, pred katero pogumno stojimo.

Motivi, orodja in medsebojno spoštovanje

Da bo zdravstveni dom (p)ostal osrednji nosilec in koordinator osnovne zdravstvene dejavnosti na svojem območju, potrebuje ustrezna sodobna orodja za uresničevanje te naloge. Od zakonodajalca zato pričakujemo, da bo z novim zakonom postavil motive za dobro delo in doseganje pozitivnih rezultatov kot tudi sodobna orodja za učinkovito vodenje zaposlenih. Da bi zdravstveni dom koordiniral tudi delo koncesionarjev, kakor je predvideno v predlogu zakona, mora ta veliko bolj jasno opredeliti pooblastila in odgovornosti. Prepričan sem, da v Sloveniji lahko vzpostavimo zdravstveni sistem, v katerem koncesionarji in zaposleni v zdravstvenih domovih ne bodo le konkurenti, ampak predvsem sodelavci, ki bodo medsebojno sodelovali v dobro ljudi. Sam imam pretežno pozitivno izkušnjo, saj s koncesionarji korektno sodelujemo in gradimo vzajemno spoštljiv odnos. Iskreno upam, da bomo to zmogli tudi v prihodnje.

***

Marjan Pintar, univ. dipl. prav., je direktor Zdravstvenega doma Nova Gorica in predsednik komisije odbora osnovne zdravstvene dejavnosti Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije.