Tiskane izdaje
Zdravo prebivalstvo je nujni pogoj za zdravo gospodarstvo. Je strukturni indikator razvoja gospodarstva in blaginje držav, kot je zapisano v lizbonski strategiji. Samo zdravi državljani bodo lahko ustvarjali, ohranjali in iskali prepotrebna delovna mesta ter se lažje spoprijemali z negotovostjo in stresom vse zahtevnejšega globalnega trga.
Povezavo med zdravjem in blaginjo so dokazale številne strokovne študije. Zastoji in ovire pri dostopnosti do zdravstvenih storitev ter nižja kakovost in standard zdravstvenih storitev pomenijo podaljšanje zdravljenja in zmanjšujejo varnost pacientov, kar pomeni manj zdrave ljudi. Po drugi strani zdravstveni sektor sestavlja kar 10 odstotkov evropskega BDP in tako postaja pomembna narodnogospodarska kategorija vsake države. Zdravstvene storitve in z njimi povezane institucije so med največjimi delodajalci v EU. Preprečevanje bolezni skupaj s pravočasno dostopnostjo do učinkovitega zdravljenja in zdravstvenih storitev je ključna ekonomska komponenta vsake družbe.
Žal se na drugi strani ukvarjamo z višanjem javnih izdatkov za socialno varnost, ki vse bolj ogrožajo uravnoteženost in skladnost ekonomskega in socialnega razvoja držav. Visoki stroški dela skupaj s prispevki in davki za socialno varnost v razvitih evropskih državah, kamor spada tudi Slovenija, grozijo z zniževanjem konkurenčne sposobnosti njihovih narodnih gospodarstev na mednarodnih trgih. Temu se je v zadnjih letih pridružila še velika vsesplošna finančna, gospodarska in vrednostna kriza. Kljub vsem neugodnim razmeram v evropskih državah ostaja prepričanje, da sta dobro zdravje in blaginja ljudi še vedno prioritetna razvojna cilja. Visoka kakovost življenja, ki temelji na zdravju, neizključenosti in solidarnosti, je temeljna pravica ljudi in sodi v javni interes in javno odgovornost.
Mnogim se zdi privatizacija v javni zdravstveni službi koristna. Od nje veliko pričakujejo, saj poveličujejo njene prednosti, kot so občutek za stroške, prilagodljivost, ustvarjalnost, inovativnost, motiviranost in odgovornost za poslovni uspeh itd. Prepričani so, da je privatizacija pravo zdravilo za dvig kakovosti zdravstvene službe ter učinkovito obvladovanje javnih izdatkov zanjo. Za zdaj žal dejstva oziroma rezultati privatizacije ne kažejo želenih rezultatov. Višja kakovost zasebnega dela ostaja vprašljiva, izdatki za zdravstveno varstvo pa še vedno prehitro naraščajo. Edina zanesljiva sprememba je, da zasebni monopoli nadomeščajo javne.
Vedno večje zahteve po povečevanju učinkovitosti, kakovosti in odgovornosti za skrbno ravnanje z viri v javnem zdravstvenem sektorju povzročajo vse bolj agresiven prenos metod, orodij in aktivnosti podjetništva in ekonomizacije v zdravstvu. Vendar je treba poudariti, da vrednote, kot so solidarnost, pravičnost, etika, enakopravna dostopnost, ki predstavljajo temeljni vrednostni input v javno zdravstveno službo, ne sodijo v ekonomiko. Prav tako lahko uvajanje pretirane ekonomizacije v zdravstvo s pretiranim varčevanjem pri delovni sili, materialnih stroških in opremi resno ogroža varnost pacientov. Kljub navedenim pomislekom je v slovenskem zdravstvu treba odpreti novo zgodbo, ki bo vzpostavila sistem avtonomnih javnih zavodov z uspešnim in učinkovitim menedžmentom.
Značilnosti zdravstvene dejavnosti
Zdravje ljudi je tako pomembna vrednota za državo, da organizira zdravstveno varstvo kot javno službo. Z zakoni uredi obseg in kakovost pravic iz javnega zdravstvenega zavarovanja na ravni, ki ustreza uravnoteženemu ekonomskemu in socialnemu razvoju družbe ter kulturni tradiciji. Zdravstvena dejavnost se izvaja javno, zasebno ali je kombinacija obeh. Organizacijski okvir izvajanja je mreža javne zdravstvene službe. Ta po velikosti ustreza obsegu in sestavi pravic iz javnega zdravstvenega zavarovanja. Država določi pravila ravnanja subjektov, ki so vključeni v izvajanje javne zdravstvene službe, in jih nadzoruje.
Zdravstvo kot nepridobitna dejavnost
Močno determinirano poslovno okolje je poglavitna lastnost, ki loči nepridobitne organizacije od pridobitnih. Pri nas so ustanovitelji in lastniki javnih zdravstvenih zavodov lokalne skupnosti ali država. V svetu pa so lastniki tudi osebe zasebnega prava, na primer dobrodelni skladi, ki jih ustanavljajo bogati posamezniki, cerkev in drugi. Ti s prenosom lastnega premoženja v dobrodelne namene ne zahtevajo ekonomskih koristi. Povečujejo pa si spoštovanje in ugled v družbi. Včasih sodelujejo tudi v upravljanju zdravstvene organizacije.
Javni zdravstveni zavodi so nepridobitne organizacije, ki se od pridobitnih razlikujejo v mnogih značilnostih. Zaradi temeljnih razlik med profitnimi in neprofitnimi v zasledovanju osnovnega cilja, pri katerem prva sledi maksimiziranju dobička in s tem vrednosti za lastnike, je glavni cilj neprofitnih organizacij, v tem primeru javnih zdravstvenih zavodov, zagotavljanje zdravstvenih storitev za doseganje zadovoljstva uporabnikov ter blaginje skupnosti. Zato pri ugotavljanju uspešnosti javnih zdravstvenih zavodov ne moremo uporabiti meril, kot sta donosnost sredstev (angl. return on assets – ROA) in donosnost kapitala (angl. return on equity – ROE). Težko merljiva uspešnost javnih zdravstvenih zavodov otežuje korektno vrednotenje opravljenega dela in racionalen odgovor na vprašanji, ali sta bila obseg in sestava virov ustrezna ter ali so doseženi zdravstveni rezultati (boljše zdravje posameznikov in skupnosti) vredni porabljenih virov.
Privatizacija v zdravstvu
Pritisk na privatizacijo javnih služb, ne le zdravstvene, so pred desetletji vsiljevale zlasti konservativne vlade (reaganizem, thatcherizem) in je bil tedaj spremljevalec začetka globalizacije svetovnega gospodarstva. Globalizacija se sicer ni imela namena širiti na področja socialne varnosti, saj naj bi države še naprej reševale socialne probleme prebivalstva. Kljub temu se je mnogim že tedaj zdelo, da je koristna tudi privatizacija v zdravstvu. Od nje so veliko pričakovali. Poveličevali so njene prednosti, kot so občutek za stroške, prilagodljivost, ustvarjalnost, motiviranost in odgovornost za poslovni uspeh.
Pri zasebnem opravljanju javne zdravstvene službe je nekaj pričakovanih zapletov, ki izvirajo iz pridobitne narave zasebnega dela in niso skladni z javnim zdravstvenim interesom. Privatizacijo monopolnih storitvenih dejavnosti, ki delujejo v javnem interesu, vselej spremlja nevarnost izkoriščanja posebnega tržnega položaja zasebnega izvajalca, v katerem največ izgubljajo uporabniki storitev. Nihče ne more trditi, da se to ne dogaja tudi v privatizirani javni zdravstveni službi. Zasebnemu delu lahko v javni zdravstveni službi dodamo interese morebitnih zasebnih lastnikov po materialnih zmogljivostih, ki praviloma niso človekoljubni.
Danes še vedno iščemo odgovore na vprašanje o končnih ekonomskih in socialnih učinkih privatizacije javne zdravstvene službe. O tem, kaj z njo pridobivamo in kaj izgubljamo, s tem pa končno tudi o smiselnosti zasebnega opravljanja javnih zdravstvenih storitev. Kanadski profesor Robert G. Evans (1997) pravi, da zagovorniki trga v zdravstvu dejansko nikdar niso hoteli pravega kompetitivnega trga, temveč trg, ki bi ga upravljali s pomočjo in v korist določenih zasebnih interesov. Mednarodne izkušnje zadnjih štirideset let kažejo, da je večje naslanjanje na trg povezano z negativnim učinkom na sistem zdravstvenega varstva – neenakostjo, neučinkovitostjo, visokimi stroški in javnim nezadovoljstvom. Združene države Amerike so najboljši primer za te negativne učinke, zato ni čudno, da je v času največje gospodarske krize predsednik Obama uspel z lani sprejeto revolucionarno zdravstveno reformo, s katero bistveno omejuje prosti trg zdravstvene oskrbe državljanov.
Dejstvo je, da tržni mehanizmi v zdravstvu prinašajo koristi določenim vplivnim skupinam, in sicer:
– dražji sistem zdravstvenega varstva z višjimi cenami prinaša višje dohodke izvajalcem, farmacevtskim tovarnam in zasebnim zavarovalnicam;
– zasebno plačilo razprši stroške sistema glede na porabo (ali pričakovano porabo) zdravstvenih storitev, kar stane bogatejše in bolj zdrave sloje prebivalstva manj, kot če je financiranje sistema urejeno z davki, ki so odvisni od dohodka;
– bogatejši bolj zdravi ljudje si lahko kupijo boljši dostop in kakovost zase, ne da bi jim bilo treba podpirati enakega standarda za druge.
Tako je vedno bilo in je tudi zdaj vzpostavljeno naravno zavezništvo ekonomskih interesov med izvajalci zdravstvenih storitev in bogatejšimi sloji prebivalstva, ki teži k premiku financiranja sistema zdravstvenega varstva od javnega k zasebnemu.
Privatizacija (podeljevanje koncesij) v zdravstvu v Sloveniji
Pravne podlage za mešan javno-zasebni model zdravstva smo v Sloveniji dobili že leta 1992 v pričakovanju, da bo soobstoj javnega in zasebnega spodbudil konkurenco in razvoj v zdravstvu. Pričakovanja so do danes ostala neizpolnjena. Brez prave strategije, netransparentno, so v nekaterih okoljih ustanovitelji razgrajevali zdravstvene ustanove (predvsem zdravstvene domove na primarni ravni), namesto da bi skrbeli za njihov obstoj in razvoj. Doslej smo tako privatizirali več kot polovico zobozdravstva in tretjino preostalih dejavnosti na primarni ravni.
Zagovorniki koncesij sicer trdijo, da pri njihovem podeljevanju ne gre za privatizacijo. Žal takšna stališča ne zdržijo kritične in pravne presoje. Podeljevanje koncesij je privatizacija, saj koncesionar opravlja javno zdravstveno službo kot samostojen pravni subjekt in v zasebnopravnem režimu. Koncesija je dejansko oblika privatiziranega izvajanja javne službe. S podelitvijo koncesije se vzpostavijo razmere, ko se v javni zdravstveni službi lahko ustvarjajo dobički oziroma presežki, ki jih ni treba vračati v dejavnost. Za zasebnika je dobiček pričakovana kategorija, njegovo omejevanje pa celo v nasprotju z ustavo.
Podeljevanje koncesij je med drugim v prej centralizirano organizacijo javnih zavodov vneslo veliko statusnega nemira.
Vse te sistemske spremembe so država, lokalne skupnosti in javni zavodi pričakali nepripravljeni, posebej zato, ker je reforma prišla hitro, brez politične in strokovne priprave. Država in lokalne skupnosti so se lotili podeljevanja koncesij brez ustrezne mreže zdravstvene dejavnosti, brez ustrezne regulative in v glavnem na željo zdravnikov, ki so hoteli boljše plačilo za svoje delo, kar je dodobra načelo sistem javnega zdravstva. V praksi se namreč redko upošteva glavni razlog za dodelitev koncesije: boljša dostopnost prebivalcev do zdravstvenih storitev, saj se koncesije velikokrat podeljujejo predvsem za dobro zasedena področja (v večjih mestih, v bližini bolnišnic), kar je spet eden izmed razlogov za povečanje neenakosti.
Položaj koncesionarjev v javni mreži je sicer izenačen s položajem javnih zdravstvenih zavodov, vendar so zakonska določila o podeljevanju koncesij precej nedodelana. Glede na pomanjkanje izkušenj s podeljevanjem koncesij v lokalnih skupnostih, ohlapno zakonsko ureditev in odsotnost meril za določitev mreže javne zdravstvene dejavnosti poteka podeljevanje koncesij nesistematično in nenadzorovano. Namesto da bi bili v ospredju potrebe prebivalcev in širši javni interesi, poteka podeljevanje koncesij predvsem po željah in interesih posameznih zdravstvenih delavcev oziroma okolij. Lokalne skupnosti oziroma občine imajo v glavnem vsaka svoj pogled in politiko podeljevanja koncesij, tako da ni mogoče govoriti o enotnem sistemu in strategiji razvoja tega dela zdravstvene dejavnosti v državi.
Koncesijske pogodbe v številnih primerih niso določale sodelovanja koncesionarja v skupnih dejavnostih javnega zavoda, kot so zagotavljanje neprekinjenega zdravstvenega varstva (dežurstva), nujne medicinske pomoči, nadomeščanje v času bolezni in dopustov, sodelovanje v timskih dejavnostih zavoda, kot so na primer skupinske oblike preventivne dejavnosti, ter izraba pogodbeno določenega časa izključno za potrebe javne zdravstvene dejavnosti. Zdravstveni delavci so v mnogih primerih odšli iz javnih zdravstvenih zavodov, tam pa pustili del skupnih delovnih in finančnih obveznosti.
Enako velika pomanjkljivost in slaba izkušnja v zvezi s koncesijami je dejstvo, da dela koncesionarjev z izjemo ZZZS nihče ne nadzoruje, zaradi česar prihaja do mešanja javne in zasebne dejavnosti in interesov, in to pretežno v škodo javne zdravstvene dejavnosti. Kakovost je v takem nepreglednem zasebništvu, še posebej na specialistični ravni, ogrožena. Zasebnik in njegov tim nimata osnovnega strokovnega nadzora, ki ga izvaja izkušen predstojnik oziroma skupina izkušenih strokovnjakov. Ni strokovne podpore, ki jo lahko zagotavljajo kolegi sodelavci. Ni vsakodnevnih strokovnih sestankov in posvetovanj. Ni zaveze k neprestanemu izobraževanju, ki je v javnih zavodih delovna obveznost in eden izmed pogojev napredovanja zdravstvenega delavca. Nista podvržena neprestanemu preverjanju kakovosti svojega dela. Zato vsi ti problemi v javnosti sprožajo plaz nezadovoljstva in zahtev po spremembah na tem področju.
Zdravstveni dom – osrednji nosilec primarnega zdravstvenega varstva
Med pomembnejše dosežke preteklega razvoja sistema zdravstvenega varstva, še posebej primarnega zdravstvenega varstva na območju Slovenije, lahko štejemo zdravstvene domove, ki so nastali kot posledica zdravstvenih potreb prebivalstva in protiutež izrazito dragemu in prevladujočemu »hospitocentrizmu«. Hospitocentrizem je odraz preteklega razvojnega obdobja, vedno bolj specializirane in vase zaprte medicine, podprte s klasično kurativno vzgojo medicinskih delavcev, realno potrebo po hkratni timski obravnavi tehnološko zahtevnih kliničnih primerov, kot tudi prevladujočega sociopolitičnega stališča, da je mogoče glavne zdravstvene probleme reševati le v visoko specializiranih institucijah.
Zdravstveni dom kot nosilec ideje ljudem približanega, odprtega, na preventivo orientiranega, aktivnega zdravstvenega varstva je to svojo z zakoni podprto funkcijo uspešno uveljavljal. Zdravstveni domovi so bili leta 1956 ustanovljeni z zakonom in nato utrjevani v različnih zakonskih aktih do spremembe družbenopolitičnega sistema leta 1991 oziroma na tej osnovi novih zdravstvenih zakonov leta 1992. Lahko rečemo, da je od leta 1956 do 1995 bilo obdobje ekstenzivnega organiziranega razvoja primarne zdravstvene dejavnosti (izpopolnitev s kadri, razširitev mreže, povečan obseg dela). Razvita primarna zdravstvena dejavnost načeloma deluje na dispanzerski način, ki je usmerjen na določene populacijske skupine (varstvo otrok, šolarjev, mladine in žena) ali bolezenske ogroženosti (dispanzer za bolezni pljuč in srca, splošno in mladinsko zobozdravstveno varstvo itd.). Vsa druga urgentna, akutna in kronična somatska zdravstvena problematika je v zdravstvenem domu pretežno pokrita z dejavnostjo splošne medicine, socialnomedicinska problematika pa delno s pomočjo patronažne službe.
Prednosti zdravstvenih domov so zlasti:
– uveljavljena in preizkušena oblika delovanja in izvajanja dejavnosti zdravstvenega varstva na primarni ravni;
– na enem mestu ponujajo vsem dostopno in (ne le prostorsko, ampak tudi) organizacijsko ter strokovno vodeno izvajanje zdravstvene dejavnosti, kar je pomemben korak k celoviti oskrbi pacientov;
– so (povečini) stroškovno uspešna in učinkovita oblika delovanja;
– niso profitno naravnani, saj (drugače od zasebnikov) izvajalci niso usmerjeni v maksimiranje dobička in ustvarjanje presežkov;
– zagotavljajo enako dostopnost za vse zavarovance oziroma socialne skupine in predstavljajo uravnoteženost zdravstvene ravni z zdravstvenimi potrebami;
– zagotavljajo neprekinjeno zdravstveno varstvo in večjo stabilnost delovanja javne mreže, saj niso toliko odvisni od osebnih okoliščin kot zasebni koncesionarji;
– nadzor in vpliv javnosti na delo in poslovanje je večji kot pri zasebnikih s koncesijo (stoodstotno lastništvo občin, sodelovanje v organih zavoda, soglasje k imenovanju direktorja, letno poročanje ustanoviteljem, interna revizija ustanoviteljic, revizija računskega sodišča, interni strokovni nadzori …);
– so nosilci obrambnih priprav;
– so nosilci in izvajalci ukrepov civilne zaščite ter ukrepov v primeru množičnih nesreč in epidemij ter izvajalci zdravstvenega varstva na javnih prireditvah;
– so učne baze v procesu izobraževanja zdravstvenih delavcev in sodelavcev.
Žal je res, da so se v takšnem razvojnem kontekstu začeli pojavljati tudi negativni pojavi, kot so birokratizacija upravljanja in dela, administrativno prisvajanje pristojnosti za obravnavo določenih populacijskih skupin, premajhen poudarek na zaupnih odnosih med bolnikom in zdravnikom, uveljavljanje tendence »preveč« specializiranega pristopa, prelaganje odgovornosti na druge dejavnosti, zlasti v strokovni vertikali in manj v horizontali.
Za zdravstveni sistem je značilno, da se menedžment v primerjavi z menedžmentom v gospodarskem sektorju ni dovolj hitro in kakovostno razvijal in prilagajal novim zahtevam in izzivom. Obveljala je tehnokratska miselnost, da je lahko uspešen menedžer zdravstvenega zavoda le zdravnik. Menedžerska znanja so bila tako povsem zapostavljena, še posebej funkcija vodenja. Nujno je treba vzpostaviti sistem avtonomnih javnih zavodov s profesionalnim menedžmentom, ki bo imel na razpolago vsa orodja za vodenje in bo kos vse bolj kompleksnemu in spreminjajočemu se okolju, v katerem je zdravstvo ena najpomembnejših kategorij narodne blaginje.
