Bi morali antibiotike jemati drugače?

Ko se bolnik počuti bolje, bi antibiotik morda lahko prenehal jemati, čeprav ni porabil vse z receptom predpisane količine. Tako razmišlja skupina angleških strokovnjakov, ki so prepričani, da je staro pravilo o porabi vsega predpisanega zdravila napačno in preveč zakoreninjeno v zavesti zdravnikov. Pa je res?

Pacientom že dolgo zabičajo, da morajo použiti vse antibiotike, predpisane na recept, saj naj bi zaradi nezadostne količine bakterija, ki povzroča bolezen, mutirala in razvila odpornost proti zdravilu. Toda mnenja o tem so zelo različna.

Strokovnjak za infekcijske bolezni Martin Liewelyn z medicinske fakultete v Brightonu s kolegi se ne strinja s tem, da bi prehitro prenehanje uživanja antibiotikov lahko škodovalo bolniku in povečalo odpornost bakterij. Kot navajajo v reviji British Medical Journal , stališče, da naj bi prekinitev jemanja antibiotikov okrepila odpornost bakterij, ni podprto z nobenim dokazom, nasprotno, menijo, da prav daljše jemanje zdravila od predpisanega povečuje tveganje za njihovo odpornost.

Nova spoznanja – dogma ostaja

Pri nekaterih boleznih pa bakterija lahko postane odporna, če se zdravilo ne jemlje dovolj dolgo. Najboljši primer je tuberkuloza. Večino bakterij, kot sta zlati stafilokok (Staphylococcus aureus) in E-coli, imamo na koži ali v črevesju, zbolimo le, kadar bakterija vdre v kri ali druga tkiva. In dlje ko je izpostavljena antibiotiku, bolj je odporna. Strokovnjaki opozarjajo, da je krajši čas jemanja antibiotikov od predpisanega premalo raziskan, učinek, se pravi uspeh zdravljenja, pa je odvisen tudi od tega, katere antibiotike je posameznik že jemal v preteklosti.

V bolnišnici lahko bolnika na zgodnejše prenehanje jemanja zdravila pripravijo in ga spremljajo. Zunaj, kjer ponavljanje testov ni mogoče, bi bilo zanj morda najbolje, da prekine zdravljenje, ko se počuti bolje. To pa je, menijo nekateri strokovnjaki, v popolnem nasprotju z nasveti Svetovne zdravstvene organizacije. Predsedniku britanskega združenja za imunologijo Petru Openshawu se nikoli »ni zdelo logično, da bi zgodnejše prenehanje jemanja antibiotikov vplivalo na odpornost organizmov«.

Ugledni britanski znanstvenik na področju infekcijskih bolezni Harold Lambert je na to opozoril že leta 1999 s člankom Ne použijte vseh tablet .

»Osupljivo je, da v nasprotju z nekaterimi okužbami in stanji še vedno ne vemo kaj več o idealnem času trajanja zdravljenja ali dejanskih odmerkih za številne bolezni. Pa se ta dogma vseeno ohranja.«

Tudi v Kraljevem zdravniškem združenju menijo, da priporočeni časi jemanja antibiotikov niso naključni, pravi prof. Helen Stokes Lampard. Prilagojeni so posamezniku in nemalokrat tudi precej kratki: pri okužbah sečil navadno zadostujejo trije dnevi. In izboljšanje zdravstvenega stanja ne pomeni nujno, da je okužba povsem odpravljena. Britanska ministrica za zdravje Sally Davies tako napoveduje zbiranje podatkov o receptih in okužbah, odpornih proti zdravilom, ter svetuje upoštevanje zdravniških navodil.

Zdravljenje sečil je lahko krajše

»Težave zaradi vse večje protimikrobne odpornosti so že dolgo znane in v stroki si prizadevamo kar najbolj omejiti rabo antibiotikov,« pojasnjuje doc. dr. Tatjana Lejko Zupanc, predstojnica klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja na UKC Ljubljana. Pravi, da v okviru sekcije za protimikrobno zdravljenje velikokrat razpravljajo, kolikšen naj bi bil minimalni čas uživanja antibiotikov, da bi se bolnik varno pozdravil in se mu ne bi stanje znova poslabšalo. Dejstvo je, da za veliko različnih okužb ni jasnih znanstvenih potrditev, koliko časa naj traja zdravljenje.

»Imamo pa veliko izkušenj in izkustveno lahko vsakemu bolniku predpišemo ustrezen režim zdravljenja. Za nekatere bolezni, kot je tuberkuloza, pa so na voljo trdni znanstveni dokazi o tem, s katerimi zdravili in koliko časa se mora bolnik zdraviti.«

Za nekatere tuje strokovnjake je sporno predvsem navodilo, da mora pacient použiti celotno količino predpisanega antibiotika, omenja sogovornica in pojasnjuje: »Pri nas, verjetno pa tudi še kje drugje, predpisujemo zdravljenje z antibiotiki za določeno število dni. Torej ne štejemo tablet in praviloma bolniku ne svetujemo, da mora použiti vse, temveč toliko dni, kot je predpisano, pri čemer ga je treba opozoriti na možna tveganja, če zdravljenje predčasno prekine.«

»Kar zadeva nezapletene okužbe sečil, vemo, da se bolnik lahko pozdravi tudi z manjšimi odmerki, a če so ti premajhni, na primer enkratni namesto tridnevnih, to ne bo učinkovito. Del bolnikov se bo vrnil, potrebno bo dodatno zdravljenje,« opozarja sogovornica.

Čas zdravljenja je odvisen tudi od vrste antibiotika. »Za penicilin, ki se uporablja pri streptokokni angini, vemo, da ga je treba jemati deset dni. Pa ne zaradi tega, ker bi imel bolnik tako dolgo težave, temveč da preprečimo zaplete, kot je revmatična vročica,« poudarja.

Nevarni stafilokoki in sepsa

Pri nekaterih okužbah niso dopustni odmiki od veljavnega standarda. »Tako je pri stafilokokni sepsi, kjer je veliko tveganje za hude zaplete. Če se okužba z vnetnimi žarišči in stafilokoki, ki krožijo po krvi, hitro in temeljito ne pozdravi, lahko to privede do nevarnega vnetja srčnih zaklopk, sklepov, možganov.«

Antibiotično zdravljenje vnetja zaklopk je tudi precej dolgo, traja lahko od šest do osem tednov. Če se namreč 'nedolžne' bakterije stafilokoka, ki sicer običajno povzroča le kožne in nekatere druge okužbe, prek krvnega obtoka prilepijo na srčne zaklopke, lahko hudo poškodujejo zaklopko, žilje in celo ogrozijo bolnikovo življenje.

»Na srčnih zaklopkah, globoko v kosteh in povsod, kjer nastanejo žarišča obsežnih gnojnih okužb, namreč človekov imunski sistem, ki nas sicer brani pred okužbami, ni uspešen, zato je potrebno zdravljenje z antibiotiki,« razlaga sogovornica.

Kot dodaja, tudi pri nas zdravniki na svojih posvetih večkrat obravnavajo prav strokovne dileme o različnih režimih zdravljenja z antibiotiki glede na dejstvo, da so ti čedalje manj učinkoviti in da je izbira vse bolj skromna, saj novih skoraj ni. To bodo med drugim teme njihovega letošnjega jesenskega simpozija.

»Sicer smo že zdaj precej skrajšali čas zdravljenja, kjer je to mogoče, in vedno znova osvežujemo znanje o smotrnem predpisovanju antibiotikov. Zlasti v pediatriji je doktrina kar jasna. Vnetja žrela ni treba zdraviti z antibiotiki, če ne sumimo na streptokokno okužbo, za to pa so jasna merila, kdaj je sum utemeljen. Vsako boleče grlo še ni angina ...«

Spletni podatki o bakterijah

Dr. Lejko Zupančeva meni, da imajo zdravniki pri nas v osnovni zdravstveni dejavnosti na splošno ustrezne možnosti, da lahko opravijo laboratorijsko diagnostiko in predpisujejo ustrezna zdravila, tudi antibiotike. Pri slednjih veljajo nekatere omejitve, predvsem za širokospektralne; izjema so kinoloni, to je skupina antibiotikov, ki se med drugim uporabljajo pri okužbah na sečilih.

Sicer pa je predpisovanje antibiotikov pri nas kar ustrezno predpisano. Jasno je, da se z antibiotiki zdravijo bakterijske okužbe in da je treba kar najbolj zanesljivo oceniti, kaj jih povzroča. Pri tem so zdravnikom v pomoč podatki o odpornosti bakterij, ki jih zbirajo mikrobiološki laboratoriji po državi, združeni v skupini SKUOPZ (Slovenska komisija za ugotavljanje občutljivosti za protimikrobna zdravila). Na tem naslovu so združeni podatki in analize vseh mikrobioloških laboratorijev in poročila o občutljivosti bakterij pri nas. Vsak zdravnik lahko najde potrebne podatke, ki so zbrani in analizirani po bakterijah, regijah in tako naprej.

»Ko zdravnik pozna povzročitelja okužbe, lahko izbere ozkospektralni antibiotik. Za določene okužbe je prav tako jasno določeno, koliko časa naj se bolnik zdravi z določenim antibiotikom. Pogosto pa se opremo na bolnikovo klinično sliko in svoje izkušnje. Bolnike tudi opozarjamo, naj si doma ne kopičijo preostale zaloge antibiotikov, naj si ne postavljajo diagnoze sami in naj si antibiotikov in drugih zdravil ne posojajo. Kdor pa razmišlja, da bi predčasno prenehal zdravljenje z antibiotiki – težko je oceniti, koliko bolnikov se tako dejansko odloči – naj se prej le posvetuje s svojim zdravnikom, ki mu bo povedal, ali so možne kakšne posledice, oziroma ocenil morebitno tveganje.«

Krajše zdravljenje le po zdravniškem navodilu

Lejko Zupančeva se strinja, da je »v nekaterih primerih morda zdravljenje z antibiotiki res predolgo, toda o tem in o varnem skrajševanju naj odloča samo stroka«. Tako so glede na klinične izkušnje in zbrane podatke že precej skrajšali antibiotično zaščito pri kirurških posegih, z nekdanjih petih dni na današnji en odmerek. Kar najbolj si prizadevajo spoštovati pravilo, da naj pravi antibiotik dobi pravi pacient v pravi količini in ob pravem času.

O skrajševanju zdravljenja ni mogoče govoriti na pamet niti v strokovnih okvirih in še toliko težje brez kakovostnih podatkov in argumentov v širši javnosti. Ljudje so danes vse bolj ozaveščeni, kar je dobro, pomembno pa je omogočiti dovolj priložnosti za pojasnila, nasvete, pogovore o teh dilemah in skupaj iskati varne rešitve.

»Znane so izkušnje z učinkovino azitromicinom, ki ima sicer to prednost, da se lahko uporablja krajši čas. Vendar so ugotovili, da se visoke koncentracije zdravila zadržijo v tkivih precej dolgo tudi po prenehanju zdravljenja, kar spet ni najbolje. Tako so lahko premajhni odmerki antibiotikov pravzaprav bolj neugodni kot veliki, ker ne uničijo bakterij, ampak jih le zavirajo.«

Superpametne bakterije

Zdravnica v pogovoru ne zavrača v medijih pogosto uporabljenega izraza superbakterije, jo pa skrbi, ker se izbira še učinkovitih antibiotikov vse bolj oži.

»Bakterije so in bodo postale odporne, ne glede na to, katere antibiotike bomo uporabili. Kot je znano, so dobro opremljene z različnimi obrambnimi mehanizmi oziroma se vedno na novo prilagajajo. Bakterija E.coli, ki povzroča večino okužb na sečilih, je med tistimi, ki so pridobile encime za razgradnjo tudi širokospektralnih antibiotikov.«

Takšnih odpornih bakterij pa je še cela kopica.

»S prispodobo to lahko opišemo tako, da se med bakterijami pojavi nekakšna vezana trgovina. Po načelu 'vzemi enega, dobiš dva' si izmenjujejo 'orodja' za odpornost. V praksi to pomeni, da bakterija, za katero je znana odpornost proti določenemu antibiotiku, postane pozneje velikokrat odporna še proti drugemu – ali pa kar celi skupini. To pa ni daleč od grozeče nevarnosti, da kmalu niti običajnih, manj zapletenih okužb ne bo mogoče več zdraviti z antibiotiki v obliki tablet, ampak bo potrebno zdravljenje z infuzijo. To, kar je zdaj praviloma možno le v bolnišnici in je drago ter neugodno predvsem za starejše, bo, kot kaže, treba uvajati še v druge zdravstvene ustanove, v zdravstvene domove in domove za starejše.«

Tatjana Lejko Zupanc pravi, da bo razvoj farmacije in medicine v prihodnje verjetno usmerjen bolj v nanotehnologijo in preventivno zaščito pred določeno vrsto bakterijskih okužb.

A to je še v povojih. V vsakdanji klinični praksi, pa tudi sicer, strokovnjaki poudarjajo pomen in dosledne ukrepe za izboljšanje bolnišnične higiene in vse znane ukrepe za preprečevanje širjenja bakterijskih in drugih okužb.