Tiskane izdaje
Z vprašanji, kako ovrednotiti dosedanje klinične izkušnje, kaj lahko prispevajo raziskave, razvoj novih zdravilnih učinkovin in metod zdravljenja, so se onkologi na posvetu o razvojnih smernicah v onkologiji ukvarjali tudi v luči epidemioloških napovedi registra raka, po katerih bo čez desetletje v Sloveniji odkritih več kot 17.000 novih primerov raka na leto.
»V zadnjih letih smo priča eksploziji novih odkritij različnih molekularnih in bioloških značilnosti razvoja in napredovanja raka. Ta spoznanja so spremenila razumevanje bolezni in usmerila raziskovalce v nove pristope zdravljenja. Prevladala je obravnava, prilagojena posameznemu bolniku, oziroma kot je v stroki za ta pristop uveljavljen izraz, precizna onkologija. Drugo novo področje je imunoterapija z zaviralci nadzornih točk, ki ni več usmerjena v rakavo celico, temveč s podporo imunskih celic spodbudi imunski odgovor proti rakavi celici,« novosti v sistemskem zdravljenju solidnih rakavih tumorjev pojasnjuje dr. Simona Borštnar z ljubljanskega onkološkega inštituta.
Bolniku prilagojena obravnava
Bolniku prilagojena obravnava in imunoterapija sta dopolnili spekter že desetletja uveljavljenih sistemskih zdravil in izboljšali uspešnost obvladovanja različnih vrst raka, hkrati pa zelo povečali obseg dela in zvišali ceno zdravljenja.
Kliniki v naslednjem desetletju pričakujejo razvoj novih tarčnih zdravil in imunoterapije ter kombinacije že znanih in novih oblik zdravljenja. Dr. Borštnarjeva pri tem spomni, da je zanimiv tudi pogled v preteklost sistemskega zdravljenja raka, ki je najmlajši način zdravljenja te bolezni, a je prav ta v dobrih šestih desetletjih, odkar obstaja, dosegel neverjeten razvoj.
Od iperita do
Prva prelomnica v sistemskem zdravljenju raka je bila uporaba dušikovega iperita, bojnega plina, za katerega so ugotovili, da uničuje hitro rastoče bele krvne celice, in sklepali, da potemtakem lahko tudi rakave. Tako so ob koncu druge svetovne vojne z njim zdravili levkemijo, pozneje, v šestdesetih letih, pa so začeli uporabljati kombinacije različnih citostatikov. S kemoterapijo so nekateri razsejani raki postali obvladljivi ali celo ozdravljivi.
V sedemdesetih letih se je zgodil miselni preskok in z njim drugačno dojemanje biologije solidnih rakov. Takrat je, najprej pri raku dojk, prevladala hipoteza, da ne gre za lokalno, temveč sistemsko bolezen. Sledila je prva uporaba kombinirane kemoterapije v dopolnilnem zdravljenju. Ker je bila uspešna, so enak pristop razširili še na zdravljenje raka debelega črevesa in danke ter drugih pogostih solidnih rakov.
Je na obzorju zaton kemoterapije?
Z razvojem in postopnim uveljavljanjem novih načinov zdravljenja so se pojavljala tudi vprašanja, ali to prinaša opuščanje in zaton kemoterapije. Sogovornica meni, da bo kemoterapija vsaj v prihodnjem desetletju, verjetno pa še dlje, ostala nepogrešljiv del zdravljenja solidnih tumorjev.
So pa že v sedemdesetih uvedli pomembne novosti, ko so odkrili estrogenske receptorje pri raku dojk in androgene receptorje pri raku prostate. To je omogočilo uvajanje hormonskega zdravljenja; najprej tamoksifena pri raku dojk, nato antiandrogenov v osemdesetih in zaviralce aromataze v devetdesetih letih. Hormonska terapija je bila že prvi način tako imenovanega tarčnega zdravljenja in je še danes ter bo tudi v prihodnje temeljno sistemsko zdravljenje hormonsko odvisnega raka dojk in raka prostate.
Razvoj molekularne
Vse to pa je tudi precej spremenilo »shemo zdravljenja«. Trem osnovnim nosilcem boja z rakom, kirurgiji, radioterapiji in neselektivni citotoksični kemoterapiji, sta se pridružila še dva: bolniku prilagojeno zdravljenje – precizna onkologija in imunoterapija.
Prav tako se je občutno povečala izbira zdravil. Za zdravljenje solidnih rakov jih je danes v skupini malih molekul na voljo 25, na seznamu monoklonskih protiteles in drugih paranteralnih tarčnih zdravil je dvanajst učinkovin, v skupini imunoterapevtikov z zaviralci nadzornih točk pa so za zdaj tri zdravila.
»Z razvojem bolniku prilagojenega zdravljenja se spreminja tudi načrtovanje kliničnih raziskav. Če so te v preteklosti proučevale učinkovitost določenega zdravljenja pri določeni lokalizaciji oziroma patohistološkem tipu raka, je pri novem načrtovanju kliničnih raziskav treba upoštevati kompleksnost in molekularno raznolikost raka. Razvil se je nov pristop, z novim tipom kliničnih raziskav. Prvi tip so tako imenovane raziskave 'pod dežnikom', ki testirajo različna zdravljenja v skupini bolnikov z istim rakom, vendar znotraj tega glede na različne celične tarče. V drugi skupini so raziskave 'v košari', katerih namen je zdraviti raka glede na isto tarčo oziroma določeno mutacijo, ne glede na histologijo oziroma lokalizacijo raka,« pojasnjuje dr. Borštnarjeva.
Pogled v prihodnost
»Prihodnost si težko predstavljamo, zagotovo pa bo pestra in vznemirljiva. Temelj bosta natančno prepoznavanje lastnosti rakave celice in njenega genskega zapisa ter tem lastnostim prilagojeno tarčno zdravljenje,« pravi sogovornica. Kot še dodaja, v stroki pričakujejo nadaljnji razvoj imunoterapije, ne le z aktualnimi »vročimi« zaviralci nadzornih točk, temveč tudi z vakcinami, pri čemer je trenutno registrirana samo ena za napredovalega raka prostate, pa še ta le v ZDA, in z novimi pristopi.
Ena od novih možnosti je terapija CAR-T (angl. chimeric antigen receptor). Osnova postopka je zbiranje celic T iz bolnikove krvi, potem se opravi njihova preobrazba z genskim inženirstvom, da prepoznajo določene beljakovine na rakavi celici, nato pa tako spremenjene celice T vrnejo v bolnikov krvni obtok, kjer napadejo rakave celice.
Obeti epigenetike
Naslednje področje je epigenetska terapija. Epigenetika obravnava spremembe v izražanju genov, ki niso posledica sprememb zaporedja DNK, so pa dedne, ker se prenašajo iz celice v celico. Epigenom koordinira izražanje genov tako, da s posebnimi molekulami označi DNK in proteine ter skrbi za pravilno zvijanje genoma.
Najbolje raziskana epigenetska procesa sta metiliranje DNK, to je vezava metilnih skupin na verigo DNK, in acetilacija histonov, majhnih beljakovin, ki tvorijo strukturo, okoli katere se ovije molekula DNK. Če nastane napaka v epigenetskih mehanizmih, se lahko utiša prepisovanje supresorskih genov, ki sicer nadzirajo rast celice.
Omenjeni kritični epigenetski procesi ponujajo nova prijemališča za zdravljenje raka. Taka zdravila so na primer zaviralci deacetilaze histonov, ki se že uporabljajo pri zdravljenju hematoloških rakov in kožnega limfoma.
Po besedah dr. Simone Borštnar bo torej v sistemskem zdravljenju raka v prihodnjem desetletju prevladovala posameznemu bolniku prilagojena obravnava, ki bo temeljila na posameznih molekularnih oziroma genskih lastnostih tumorjev in značilnostih bolnika. Poleg še naprej nepogrešljivih kombinacij zdravljenja s kemoterapijo in hormonskega zdravljenja se bodo po pričakovanju vse bolj uveljavljala nova tarčna zdravila proti različnim proteinom v signalnih poteh rakavih celic in imunoterapija. Pričakuje pa se tudi preboj v epigenetskem zdravljenju. To temelji na aktiviranju epigenetsko utišanih genov v celicah, ki se hitro delijo.
