Otrok tudi kot bolnik ni pomanjšan odrasel človek

Še v obdobju skromnejše komunikacijske tehnologije je svet obšla fotografija, na kateri se ročica majcenega pacienta, še nerojenega otroka v maternici nosečnice, oprime kirurgovega prsta. Z leti se je fetalna kirurgija v najbolj razvitih središčih razvila do neslutenih možnosti. Vse bolj se uveljavlja tudi njena »matična specializacija« – otroška kirurgija.

Pred kratkim so razvoj in dosežke te ožje kirurške specializacije predstavili ugledni strokovnjaki z vsega sveta na 16. kongresu Evropskega združenja za otroško kirurgijo – EUPSA v Cankarjevem domu v Ljubljani. O posebnosti te mlade veje kirurgije, ki omogoča zdravljenje malih bolnikov od rojstva do najstniškega obdobja, smo se pogovarjali s predstojnikom omenjenega strokovnega srečanja, prof. Silvom Lipovškom, z Oddelka za otroško kirurgijo UKC Maribor.

»Otroci imajo v vsakem razvojnem obdobju specifično kirurško patologijo, obstajajo anatomske in predvsem fiziološke posebnosti, ki se z rastjo in razvojem spreminjajo in to je treba upoštevati. Tako kot za internistične bolezni otroka ne skrbi internist za odrasle, ampak pediater, je prav, da ga tudi kirurško oskrbi za to posebej usposobljen kirurg,« razlaga prof. Lipovšek.

SKOK – sekcija kirurgov otroške kirurgije

Prvi velik uspeh tovrstnih prizadevanj pri nas je bil, ko so ob podpori dr. Jožeta Robide, predstojnika otroškega oddelka kirurških strok v celjski splošni bolnišnici, kjer je tudi v tujini specializirani otroški kirurg prof. Lipovšek dobil prvo zaposlitev, ter z razumevanjem obeh UKC in medicinske fakultete v Ljubljani leta 2007 ustanovili sekcijo kirurgov otroške kirurgije pri Slovenskem zdravniške društvu – SKOK. Prva predsednica je postala Diana Gvardjančič, dr. med. iz UKC Ljubljana.

Medtem ko je sam – vse življenje, od poznih 70. let se je posvečal otroški kirurgiji – že prej sodeloval z različnimi specialističnimi oddelki in združenji po svetu ter pred leti postal prvi Slovenec z evropskim priznanjem specializacije iz otroške kirurgije, so tudi slovensko združenje za otroško kirurgijo sprejeli v svetovno združenje WOFAPS in evropsko EUPSA. To je bilo ustanovljeno leta 1995.

Prvi mladi specialisti otroške kirurgije

V okviru slovenskih aktivnosti za razvoj otroške kirurgije so leta 2011 v Mariboru organizirali tečaj pediatrične kirurgije. Hkrati pri nas nastaja in se po besedah prof. Lipovška začenja uveljavljati »prva zlata generacija mladih otroških kirurgov«. Za zdaj jih je šest; nekateri med njimi so že opravili specializacijo splošne kirurgije, drugi so na tej poti. Zanimanje in pričakovanja pa so še bistveno večja, in odkar je specialistična sekcija SKOK vse bolj dejavna tudi v svetovnem in evropskem združenju, se odpirajo boljše možnosti za izobraževanje mladih zdravnikov v najbolj priznanih središčih otroške kirurgije po svetu.

Sogovornik iz svojih študijskih in zdaj že 40-letnih kliničnih izkušenj pripoveduje, da je otroška kirurgija kot ožja specializacija tudi v svetu doživljala različne preobrazbe. Medtem ko so bile otroška srčna kirurgija, nevrokirurgija ali na primer otorinolaringologija že ves čas samostojne specialistične veje, so se v otroški kirurgiji postopno razvile posebne subspecializacije za ortopedijo in travmatologijo ter urologijo, ponekod še nekatere druge ožje specialistične usmeritve, na primer za otroško plastično kirurgijo in opekline.

Pri tem se, kot razlaga prof. dr. Lipovšek, obravnava, na primer otroške opečene kože, »s tehničnega vidika« praviloma ne razlikuje od obravnave odraslega, je pa otrok precej bolj ogrožen zaradi izgube tekočine in nekaterih drugih posebnosti majhnega organizma. To, razumljivo, zahteva odlično delo tako otroškega kirurga kot celotnega tima, predvsem tudi anesteziologa in pediatrov intenzivistov.

Otrok ni pomanjšan odrasli

Prav tako je, še pojasnjuje prof. Lipovšek, že operacija kongenitalne oziroma prirojene kile pri otroku precej drugačna kot pri odraslem bolniku. Že velikokrat je bilo omenjeno, da otrok ni »pomanjšan odrasel bolnik«. Treba je upoštevati številne posebnosti razvijajočega se organizma, kar pa ne zadeva samo internistične dejavnosti in pediatrije, vključno z izbiro zdravil in njihovim odmerjanjem, ampak tudi druge specialistične dejavnosti.

»Izkušen otroški kirurg bo vešč komuniciranja z otroki in njihovimi starši in z razvojem otroške kirurgije se izognemo strahu, ki ga ima večina kirurgov pred najmlajšimi kirurškimi bolniki, saj se sicer večji del svojega delovnega časa posvečajo odraslim bolnikom,« pravi prof. Lipovšek.

»Kot vse druge medicinske stroke, se tudi otroška kirurgija razvija, z zelo zapletenimi posegi dosegamo dobre rezultate. Vendar moramo ostati realni. Včasih se otrok rodi z obsežnimi razvojnimi motnjami, da se še tako izurjena ekipa ne more izogniti velikemu tveganju. Nekatere hude prirojene motnje v razvoju na žalost, kljub vsemu trudu zdravnikov, niso združljive z življenjem, in to je tudi za nas vedno boleča izkušnja. Ne morem komentirati aktualnih razprav o otroški srčni kirurgiji, ker ne poznam vseh podrobnosti in tudi ni moje ožje področje. Vem pa, da so tovrstne hujše razvojne nepravilnosti v prsnem košu, trebušni votlini in še nekatere na žalost povezane s precej visoko smrtnostjo. Vse te okoliščine, stopnjo tveganja pri načrtovani operaciji ali več predvidenih posegih, različne, tudi nepričakovane odzive organizma in drugo, je treba staršem razumljivo, tankočutno, vendar stvarno in odkrito pojasniti. Neredko so zmedeni in zavedeni, ko se v javnosti morda poenostavljeno in napačno razlagajo različne statistike o umrljivosti.«

»Je pa res, da je treba povsod v stroki, in torej tudi v pediatriji oziroma otroški kirurgiji, zagotoviti ustrezne razmere in odnose za kakovostno in pregledno delo, odkrite analize morebitnih odstopanj od pričakovanih rezultatov. Iz izkušenj v tujini, predvsem v ZDA, lahko povem, da je marsikje že dolgo uveljavljena praksa tekočih, po navadi vsaj tedenskih, po potrebi pa sprotnih skupnih sestankov celotnih strokovnih timov, ki skupaj s patologi obravnavajo pravilne in zmotne diagnoze ter različna odstopanja. Seveda predvsem zato, da bi se učili tudi iz napak in jih preprečevali.«

Referenčni centri za zahtevnejše zdravljenje

Prof. Silvo Lipovšek se pri svojem strokovnem delu posveča predvsem urološki, abdominalni in torakalni otroški kirurgiji. Pojasnjuje, da s prizadevanjem sekcije SKOK za specializacijo otroške kirurgije ne nameravajo ogroziti nikogar, kjer po Sloveniji že opravljajo najpogostejše operacije otrok, na primer kile, slepiča in podobno, ocenjujejo pa, da bi bilo dobro organizirati kirurško zdravljenje najzahtevnejših primerov v obeh osrednjih univerzitetnih kliničnih centrih, ki bi bila hkrati tudi referenčna centra za regionalne in manjše bolnišnice, kjer naj bi imeli tudi dobro usposobljene, izkušene specialiste otroške kirurgije – za odlično klinično prakso in nadaljnji strokovni razvoj.

»Ko imam pred seboj drobcenega novorojenčka, ki potrebuje operacijo, vem, da mora biti že prej in pozneje okoli njega organizirana res dobra neonatalna in intenzivna terapija, ki jo zagotavlja tim zdravnikov, medicinskih sester in drugi strokovnjakov, predvsem pa tudi izkušenih anesteziologov. Tako imamo v programu razvoja otroške kirurgije predvideno tudi dodatno strokovno usposabljanje za anesteziologe.«

Kirurški posegi že pred rojstvom

Prof. Lipovšek še pojasnjuje, kako je imel srečo, da se je med strokovnim usposabljanjem v ZDA, v Buenos Airesu in še nekajkrat pozneje drugod srečeval tudi z leta 1948 rojenim znamenitim profesorjem otroške kirurgije, ginekologije, porodničarstva in reproduktivne medicine Michaelom R. Harrisonom, ki je na kalifornijski univerzi, znani UCSF v San Franciscu, ustanovil prvi ameriški Center za fetalno medicino. Prof. Harrison je znan po tem, da je v 80. letih prvi uspešno izvedel tako imenovano odprto fetalno operacijo prirojene motnje v razvoju urinskih organov pri plodu v maternici. Danes so to različne fetalne operacije različnih razvojnih motenj, s kratico FETENDO.

Tako so razvili nov način za varno izvedbo operacije pri plodu, ko ga še obdaja plodovnica in tudi med posegom ne sme zadihati. Na začetku so namreč morali operirati plod v takšnem položaju, da je ostala glavica ves čas na varnem v plodovnici, pozneje pa so uvedli uporabo posebnega balončka, ki med posegom plodu onemogoča dihanje Fetal Endo Tracheal Occlusion, FETO), da bi se po končani operaciji nosečnost lahko varno nadaljevala do njegove zrelosti in normalnega rojstva.

Magnetna kirurgija, celično zdravljenje ...

Na kongresu evropskega združenja za otroško kirurgijo v Ljubljani so tudi poročali, da se poleg novih pristopov pri obravnavi pogostejših razvojnih motenj, kot so že omenjena hidronefroza, ki nastane zaradi nepravilnega razvoja sečil, motenj v razvoju trebušne prepone, prebavil, razvoja srca in nekaterih nevroloških motenj, uveljavljajo še drugi novi pristopi.

Med njimi je zanimiva tako imenovana magnetna kirurgija. Kot pove že izraz, pri tem uporabijo posebno sodobno opremo z dvema magnetoma, enim v notranjosti telesa in drugim v zunanjem delu opreme. Z nadzorovanim približevanjem in stisnjenjem obeh delov se v določenih primerih nekatere razvojne nepravilnosti prsnega koša ali hrbtenice, na primer skolioze, z opisanim minimalno invazivnim pristopom izognejo obsežnejšim kirurškim posegom.

Na področje fetalne kirurgije in kirurških posegov, ki jih je treba opraviti takoj po rojstvu ali v zgodnjem otroštvu, pa vstopajo, kot so tudi prikazali na številnih posterskih predstavitvah, še druge metode, ki jih omogočajo napredek v temeljnem raziskovanju, razvoj tkivnega inženirstva, vse bolj izpopolnjene laparoskopske metode in sodobna tehnologija.